Ajankohtaista: kolesteroliteoria elää ja voi hyvin

Seurailen terveysuutisia monien kanavien kautta mutta tällä viikolla tutkani alle on jäänyt ravintolisistään kuuluisan Matti “Tohtori” Tolosen tuore kirjoitus. Kiitänkin aktiivisia lukijoitani tämän vinkkaamisesta! Kirjoituksessaan Tohtori Tolonen referoi erästä mielipidekirjoitusta (ei siis vertaisarvioitua tieteellistä katsausta), missä mahtipontisesti julistetaan SEKÄ kolesteroli- ETTÄ kaloriteorian olevan kuolleita. Tolonen ei puutu kaloripuoleen, vaan keskittyy kolesteroliteorian kuolinilmoitukseen.

Kirjoitus on herättänyt sen verran paljon kysymyksiä, että katsoin tarpeelliseksi tarkastella siinä esiintyviä väitteitä tarkemmin. Pureudun Tolosen alkuperäiskirjoituksesta valikoimiin väitteisiin.

Aihe toimii opettavaisena katsauksena paitsi hyvään argumentointiin ja tieteellisen kirjallisuuden tulkintaan, myös itse kolesteroliteoriaan. Se onkin itse asiassa erinomainen esimerkki akateemisissakin lähteissä joskus nähtävään kirsikanpoimintaan ja motivoituun päättelyyn, mistä edellisessä kirjoituksessani puhuin!

Kuka kirjoittaa?

Ensinnäkin, on aina paikallaan suorittaa pieni katsaus siihen, kenen väittämiä tarkastellaan. Ideaalimaailmassa, missä kaikilla on rajattomasti aikaa, jokaisen ihmisen argumenteille annettaisiin täsmälleen sama painoarvo esittipä sen 3-vuotias lapsi tai 60-vuotias pitkän linjan asiantuntija. Hyvän argumentin totuusarvo ei riipu esittäjästä. Käytännössä on kuitenkin niin, että pieni taustatyö auttaa asettamaan skeptiset tuntosarvet oikeaan asentoon: onko syytä epäillä, että kenties tässä nyt ei olla tekemisissä parhaan mahdollisen tiedon kanssa?

Tohtori Tolosen aiheeseen liittyvät sidonnaisuudet eivät liene kenellekään epäselviä. Hän on luonut maineikkaan ravintolisäbisneksen, joka perustuu isolta osin siihen että lääkkeet nähdään kilpailijoina. Miksi syödä lääkkeitä kun voi syödä ravintolisiä, jotka markkinoidaan “luonnollisempana” vaihtoehtona? Tämä on varsin yleinen ja menestyksekäs markkinointistrategia ympäri maailmaa. Tolonen on myös kirjoittanut kolesteroliteoriaa kritisoineen kirjan, jonka luin jo vuosia sitten Skeptikko-lehteen kirjoittamaani artikkelia varten. Kirja on kauniisti sanottuna huono mutta ei siitä tässä yhteydessä sen enempää.

Entäpä sitten ne alkuperäisessä The Pharmaceutical Journal -lehdessä kirjoittaneet henkilöt, jotka tämän homman laittoivat liikkeelle?

Jos seuraa ravitsemuskeskustelua, jutun taustalta paljastuu tuttuja nimiä. Aseem Malhotra on englantilainen julkkiskardiologi, joka on tuon tuostakin TV:ssä esittelemässä valtavirrasta poikkeavia näkemyksiään. Hän mainostaa vähähiilihydraattista ruokavaliota ja julkaisee säännöllisesti eri lehdissä mielipidekirjoituksia, missä on aina sama viesti: hiilihydraatit ovat pahasta, rasva hyvästä. Oma kokemukseni Malhotrasta on se, että hän esittää paitsi pohjattoman typeriä väittämiä, hän ei myöskään ole lainkaan kykeneväinen keskustelemaan niistä kriittisesti. Olen yrittänyt Twitterissä useita kertoja. Toinen nimi, Robert Lustig, on myös tuttu samoista piireistä. Hän on kirjoittanut pari karppauskirjaa, missä viesti on sama kuin Malhotralla. Lustig nousi tietoisuuteeni muutamia vuosia sitten suurena hedelmäsokerin eli fruktoosin demonisoijana. Kolmas nimi, Maryanne Demiasi, vaati minultakin pienen googlauksen mutta pian selvisi että hänen työnsä olivat minulle kyllä entuudestaan tuttuja. Kyseinen tiedetoimittaja on työskennellyt australialaisen Catalyst-ohjelman parissa ja siellä jo esitellyt erittäin kiistanalaisia väitteitä kolesterolilääkkeistä (sekä Wifi-säteilystä).

Kun asialla on tällainen joukko, voimmeko olettaa puolueetonta aiheen käsittelyä? Tuskinpa. Mutta voivat väitteet silti olla hyviä, joten ne ilman muuta ansaitsevat tarkemman käsittelyn. Käydään siis kimppuun! Ajan ja tilan vuoksi en pysty käymään läpi kaikkia alkuperäisessä julkaisussa esitettyjä väitteitä (niistä voidaan jatkaa toisessa kirjoituksessa tai kommenttiosiossa, jos tarvetta), joten keskityn Tolosen referaattiin. Erittelin hänen kirjoituksestaan kymmenen väitettä, joista annan oman arvioni lyhyiden perustelujen jälkeen.

Väite 1: ”Statiinien syöttäminen terveille on turhaa ja sydäninfarktin saaneilla statiinit pidentävät elinikää keskimäärin vain neljä päivää, osoittavat lääketeollisuuden rahoittamat tutkimukset.”

Tämä väite perustuu avoimella periaatteella toimivassa BMJ Open -lehdessä julkaistuun tutkimukseen, jonka taustalla on tanskalainen tutkijaryhmä Odensesta. Kyseinen lehti on vaikuttavuuskertoimeltaan (Impact Factor) varsin alhaisella tasolla, mikä usein näkyy julkaistavien tutkimusten tasossa.

No mitä tässä sitten tehtiin? Keräsivätkö tutkijat alkuperäisistä statiinitutkimuksista potilastiedot? Vertasivatko he jokaisen yksittäisen potilaan riskiä vastaavaan lumelääkkeellä hoidettun potilaan riskiin?

Ei suinkaan, vaan he napsivat tietyistä julkaisuista screenshotit sopivien käyrien kohdalta ja siirsivät kuvan Microsoft Paintin kautta Photoshoppiin. Siellä he laskeskelivat kuvien pikseleitä ja päättelivät tietyn teknisemmän protokollan mukaan, kuinka monta päivää hoito voisi pidentää kunkin yksittäisen potilaan elinikää.

Jos tämä kuulostaa varsin epätarkalta menetelmältä, et ole ainoa. Kun itse kuulin tästä tutkimuksesta ensimmäistä kertaa, en voinut uskoa että tällaista “tiedettä” voidaan edes tehdä – saati julkaista! Hieman tarkemmalla perehtymisellä kuitenkin nähdään että ajatus menetelmän takana on ihan pätevä.

MUTTA

Menetelmän kehittäjät huomauttavat, että menetelmän oikeaoppinen käyttö edellyttää kaikkien potilaiden tarkkojen, yksilöllisten tietojen (ikä, sukupuoli jne) tietojen huomioimista ja se rajoittuu vain tutkimuksen kestoon. Oikeassa elämässä hoidot yleensä jatkuvat paljon pidempään. BMJ Open sallii sivuillaan tutkimusten (sekä sen vertaisarvion) avoimen tarkastelun ja tanskalaistutkimuksen kohdalla nähdään miten useat kommentaattorit ovat huomauttaneet käytetyn menetelmän puutteista. He korostavat, että tulokset eivät todennäköisesti pidä paikkaansa ja muissa tutkimuksissa statiinihoidon on todettu pidentävän elinikää useita vuosia. Myös tutkijat itse tiedostavat, että kyse on varsin karkeasta menetelmästä johon sisältyy paljon rajoitteita. He ovat itse juuri tästä syystä varsin varovaisia sanavalinnoissaan ja päätyvätkin toteamaan, että heidän mielestään tämän tutkimuksen perusteella ei tulisi muuttaa hoitokäytäntöjä.

Väitteen 1 arvio: Neljän päivän ennuste perustuu erittäin karkeaan menetelmään, jota on vieläpä käytetty väärin. Se ei sovi tutkimusnäytön kokonaisuuteen ja johtaa lukijoita harhaan.

Väite 2: ”Oppi kolesterolin vaaroista ei perustu tieteelliseen näyttöön, vaan kyseessä on vuosikymmeniä toitotettu harhaoppi. Statiinit kyllä alentavat LDL-kolesterolia, mutta se ei ole yhtä kuin sydänkohtausten ja -kuolemien ehkäisy. LDL-kolesterolin aleneminen on vain ”surrogaattimarkkeri” (surrogaatti = korvike, sijais-).”

Oikeastaan mikään ei voisi olla kauempana totuudesta. Käsitys kolesterolin syy-yhteydestä sydän- ja verisuonitauteihin vakiintui jo 80-luvulla ennen kun käytössä oli edes geenimuunneltuja koe-eläimiä tai modernia ihmisgenetiikkaa. Itse asiassa jopa ennen kun statiinilääkkeet olivat markkinoilla. Näiden tieteellisten edistysaskelien myötä kolesteroliteoria on tällä hetkellä vahvempi kuin koskaan sen 100-vuotisen historian aikana. Tolosen narratiivissa faktat ovat nurinkurin: vallitsevaa kolesteroliteoriaa on rakennettu pieni pala kerrallaan jo yli 100v ja se on selvinnyt kilpailevien teorioiden joukosta juuri siksi, että se on kestänyt hyökkäyksiä monelta rintamalta koko historiansa ajan. Tätä rakennelmaa ei yksittäiset mielipidekirjoitukset uhkaa, vaan se tulee tehdä uuden, paremman tieteen keinoin. Sellaista ei ole näköpiirissä.

Hiljattain yksi maailman arvostetuimmista kardiologian lehdistä, European Heart Journal julkaisi alan tärkeimpien tutkijoiden artikkelin, missä on kerätty yhteen kaikkein korkeimman tieteellisen asteen näyttö. Kun katsotaan sairauden mekanismia, väestötutkimuksia ja genetiikkaa, johtopäätös on selvä: LDL ei ole pelkästään surrogaatti, vaan syytekijä.

Väitteen 2 arvio: Niin väärin, kuin olla voi. Lääketieteessä harva asia on niin varma kuin se, että LDL-hiukkaset aiheuttavat valtimotautia

Väite 3: ”44 satunnaistettua lumekontrolloitua kaksoissokkotutkimusta (RCTs), joissa statiinit alensivat merkitsevästi LDL-kolesterolia, osoitti, etteivät ne vähentäneet kuolleisuutta.”

Tämä perustuu yhdysvaltalaisen kardiologin Robert DuBroffin mielipidekirjoitukseen BMJ Evidence-Based Medicine -lehdessä. Malhotran tapaan myös DuBroff on kunnostautunut vastaavien mielipidekirjoitusten kirjoittamisessa ja saanut tutkimuksissaan vaihtoehtoisella ayurveda-hoidolla hyötyä sydäntaudin hoidossa.

DuBroff kirjoittaa, että tutkimusten koonti- eli meta-analyysit voivat olla epäluotettavia (mikä on joskus totta) ja hän tarjoaa sen sijaan omaa ratkaisuaan, eli listataan mitä sattuu sekaisin ilman sen kummempaa järjestelmällistä tarkastelua (mikä on vielä monin verroin huonompi tapa). Hän on taulukoinut 44 löytämäänsä tutkimusta LDL-kolesterolin alentamisesta, joista suurimmassa näyttäisi olevan hyötyä, joskaan ei tilastollisesti merkitsevästi. Tämä on itse asiassa yksi syy tehdä meta-analyysejä; kun nk. “tilastollinen voima” ei riitä, merkitsevyys voi jäädä piiloon. Siihen auttaa kun lisätään mukaan tutkimuksia, jotta saadaan paljon enemmän ihmisiä ja tapahtumia, joista tilastointia voidaan tehdä.

Meta-analyysien puutteet vältetään kun ne tehdään parhaalla mahdollisella tavalla ja sitä varten on olemassa korkeat standardit. DuBroff itse haluaa niin sanotusti sekä syödä kakkunsa, että säästää sen. Hän nimittäin ensin haukkuu meta-analyysit, mutta sen jälkeen siteeraa muutamia valikoituja joissa hyötyä ei nähty. Esimerkiksi yksi missä statiinit eivät vähentäneet kokonaiskuolleisuutta. Se oli kuitenkin verrattain pieni ja sen jälkeen tehdyt kolme toisistaan riippumatonta meta-analyysiä ovat osoittaneet että statiinien hyöty näkyy myös kokonaiskuolleisuudessa (Naci et al., Lu et al. ja Mills et al.)

Demiasi, Lustig ja Malhotra päätyvät kirsikanpoiminnassaan ja motivoidussa päättelyssään siteeraamaan DuBroffin mielipidekirjoitusta, joka niin ikään on tyylipuhdas esimerkki kirsikanpoiminnasta.

Ja kun tehdään juuri sellainen oikeaoppinen meta-analyysi, missä huolellisesti summataan yhteen kaikki LDL-kolesterolia alentavat keinot, nähdään että olipa kyse statiineista tai muista keinoista, hyöty on selvä.

Väitteen 3 arvio: Perustuu kirsikanpoimintaan ja epätieteelliseen tutkimusaineiston käsittelyyn. Kun aineisto yhdistetään oikein, nähdään että LDL-kolesterolin alentaminen todella on hyödyllistä.

Väite 4: ”Mm. Itä-Suomen yliopistossa Kuopiossa professori Markku Laakson johtamassa tutkimuksessa ilmeni, että statiinit lisäävät tyypin 2 diabeteksen riskiä 50 prosenttia. Nämä tutkimukset eivät ole saaneet osakseen ansaitsemaansa huomiota lääkärilehdissä tai muussa mediassa.”

On totta, että statiinien käyttöön liittyy kohonnut diabetesriski. Se ei kuitenkaan ole kaikissa tutkimuksissa ollut yhtä suuri, kuin mainitussa METSIM-tutkimuksissa, jossa on paljon sekoittavia tekijöitä. On kuitenkin väärin väittää, etteikö tätä olisi huomioitu lääkärilehdissä. Maininta on mukana dyslipidemian käypä hoito -suosituksessakin, kuten asiaan kuuluu.

Oikea kysymys onkin, onko lääkityksen hyöty suurempi kuin kohonnut diabetesriski. Kokonaisnäytön perusteella näyttää siltä että on. On myös olemassa paljon keinoja (mm. verensokerin tarkkailu yms), joilla diabeteksen puhkeaminen alttiilla henkilöillä voidaan välttää.

Väitteen 4 arvio: statiinien diabetesriskiä lisäävä vaikutus on todellinen mutta pieni. Se on huomioitu hoitosuosituksissa ympäri maailmaa.

Väite 5: ”Kaiken kukkuraksi huolellisesti tehdyssä ACCELERATE-tutkimuksessa statiinihoito ei vähentänyt sydäntapahtumia eikä kuolleisuutta, vaikka HDL-kolesteroli suureni 130 % ja LDL-kolesteroli väheni 37 %. Tulokset hämmästyttivät ja mykistivät asiantuntijoita, ja kolesteroliteorian kritiikki kiihtyi.”

Kyseisen tutkimuksen tulos oli joillekin yllättävä mutta tarkemmin ajateltuna ei niinkään. Tämä kuuluu tieteen etenemiseen. ACCELERATE-tutkimuksessa tarkasteltiin uutta lääkeainetta (jollaista ei siis ole vielä markkinoilla), jonka tarkoitus on nostaa veren “hyvää” eli HDL-kolesterolia. Tämän luokan lääkkeet ovat epäonnistuneet kerta toisensa jälkeen viimeisten 10 vuoden aikana, joten tällaista tulosta osattiin odottaa. Tutkijat alkavatkin olla vakuuttuneita siitä, ettei HDL-kolesteroli suinkaan ole niin “hyvää”, kuin pitkään on luultu. Ainakaan sen nostamisella lääkkeellisesti ei näytä olevan mitään hyötyä (tätä tukevat myös geenitutkimukset, mutta niistä enemmän toisella kertaa).

Toiveikkaimmat odottivat, että tämä lääke olisi tuonut hyötyä juuri sen vuoksi että se laski myös huonon LDL-kolesterolin määrää. Toisin kävi mutta tämä ei suoraan tarkoita sitä, että LDL:n alentaminen olisi turhaa. Todennäköisempi selitys on siinä, että uusi lääke aiheutti jotain vielä toistaiseksi tuntematonta haittaa, mikä peitti LDL:n laskusta saadun hyödyn. Tätä asiaa tutkitaan parhaillaan kuumeisesti ja alaa on todella jännittävä seurata!

Mutta jos tätä tutkimusta käytetään aseena LDL-teoriaa vastaan, pitää ottaa huomioon myös hiljattain julkistettu REVEAL-tutkimus missä täsmälleen saman tyyppinen lääke todella toi hyötyä kuolleisuuden vähentämisessä. Sekin nosti HDL-kolesterolin määrää mutta laski haitallisia LDL-hiukkasia. Tarkemmat tulokset julkistetaan kuluvan kuukauden lopussa Barcelonassa ESC2017-kokouksessa.

Väitteen 5 arvio: kyse oli hyvää kolesterolia nostavasta lääkkeestä, joilla on varsin ristiriitainen historia (ja tulevaisuus). Ei sovellu sellaisenaan LDL-kolesteroliteorian kritiikiksi.

Väite 6: ”Arvostetussa The New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistussa tutkimuksessa volokumabi (yhdessä statiinin kanssa) alensi LDL-kolesterolia peräti 60 %, mutta ei-fataalien sydäninfarktien määrä väheni vaivaiset 1,5 %, eikä sydänkuolleisuus vähentynyt lainkaan. Päinvastoin, kuolleisuus lisääntyi hiukan lumehoitoon verrattuna: aktiivihoidossa n= 444 ja lumehoidossa n= 426.”

Paholainen piileeksii yksityiskohdissa.

Ensinnäkin, kyse on jälleen uudesta lääkeaineryhmästä. Evolokumabi on kehityksessä ensimmäinen pistoksena annettava kolesterolilääke. Sitä tutkittiin tutkimuksessa, jonka nimi on FOURIER ja tulokset julkaistiin muutama kuukausi sitten. Tutkimuksessa oli koehenkilöinä sepelvaltimotautipotilaita, joilla LDL-kolesteroli oli jo laskettu statiinilääkityksellä n. 2,4 mmol/l:aan. Tämä on siis jo varsin alhainen taso ja se, missä se suuren riskin henkilöillä pitääkin olla. Sepelvaltimotautipotilailla tavoite on alle 1,8 mmol/l.

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, tuoko alhaisesta tasosta super-alas alentaminen vielä lisähyötyä.

Koehenkilöt saivat statiinin lisäksi pistoksena joko uutta lääkettä tai lumetta. Tutkimus oli suunniteltu siten että kun tietty määrä tapahtumia estetään, se voidaan keskeyttää. Tätä valvomaan oli perustettu ulkoinen komitea, kuten tällaisissa isoissa tutkimuksissa on tapana.

Tutkimuksessa kävikin niin, että yli 4-vuotiseksi suunniteltu tutkimus keskeytettiin jo n. 2v kohdalla, sillä LDL-kolesterolin alentaminen alle 1 mmol/l vähensi yhteenlaskettuja sydän- ja verisuonitapahtumia (kuolettavat ja ei-kuolettavat sydänkohtaukset, aivohalvaukset, jne) tilastollisesti merkitsevästi.

Kriitikot tarttuvatkin tässä siihen, mistä tuo yhteenlaskettu tapahtumien määrä koostuu. On totta, että hyöty tuli ensimmäisenä täyteen nimenomaan ei-kuolettavien sydänkohtausten kohdalla. On kuitenkin täysin loogista, että jos tutkimusta olisi jatkettu pidempään, myös kuolettavien tapausten määrä olisi todennäköisesti tullut merkitseväksi.

On aivan totta, että tutkimusten ennenaikainen keskeyttäminen johtaa hieman ongelmallisiin tulkintoihin. Ei-sydänperäisten kuolemien nousu aktiiviryhmässä ei ollut tilastollisesti merkitsevä mutta olisiko se voinut olla jos tutkimusta olisi jatkettu? Tätä emme tiedä vielä. On kuitenkin otettava huomioon se eettinen näkökulma, että myös ei-kuolettavat sydänkohtaukset tuottavat valtavat määrät inhimillistä kärsimystä uhreille ja heidän lähiomaisilleen, joten ne todella ovat estämisen arvoinen seikka. Jos nähdään että toinen ryhmä tutkittavista ihmisistä hyötyy lääkityksestä, on eettisesti kyseenalaista antaa tutkimuksen jatkua ja evätä lumeryhmältä toimiva lääke.

Se mitä kriitikot eivät tiedosta, on siinä että tälle tutkimukselle on tulossa jatkoa. Lisäksi se oli vasta ensimmäinen laatuaan ja saman lääkeryhmän tuloksia tullaan julkistamaan lähivuosina (ehkä jopa jo lähikuukausina) paljon muitakin. On varsin lyhytnäköistä kirjoitella mielipidekirjoituksia, joissa julistetaan vasta tulemassa oleva lääkeaineryhmä hyödyttömäksi. Sanojaan voi joutua syömään moneen kertaan.

Väitteen 6 arvio: todellisten tulosten lyhytkatseista vääristelyä

Väite 7: ”Euroopan johtava lääkärilehti British Medical Journal vaati vuonna 2015, että ’statiinien sivuvaikutukset tutkittava puolueettomasti’.”

Väitteen 7 arvio: Niin teki ja tästä olen täysin samaa mieltä

Väite 8: ”Kolesteroliteorian arvostelijoita vastaan hyökätään julksiuudessa jatkuvasti.”

Väitteen 8 arvio: Sitä saa, mitä tilaa.

Väite 9: ”Kolesterolimafia pelottelee julkisuudessa, että statiinien käytön lopettaminen muka aiheuttaisi tuhansia sydänkohtauksia ja kuolemantapauksia, vaikka asiasta ei ole minkäänlaista tieteellistä näyttöä”

Ei pidä paikkaansa. Eräs tanskalainen tutkimusryhmä kävi läpi KOKO TANSKAN VÄESTÖN terveystiedot ja arvioivat sen perusteella negatiivisten uutisten vaikutusta statiinien käyttöön ja kuolleisuuteen. Tulos oli, että negatiivinen uutisointi statiineista lisää lääkityksen lopettaneiden määrää ja edelleen sydänperäistä kuolleisuutta.

Väitteen 9 arvio: Niillä ihmisillä, joille statiinilääkitys on katsottu tarpeelliseksi, lääkityksen lopettaminen nostaa kuoleman riskiä. Kiitos vain Tohtori Tolonen, kun kannat kortesi kekoon <3

Väite 10: ”Kirjoittajien mielestä todellinen syntipukki sydän- ja verisuonitauteihin on insuliiniresistenssi ja sitä aiheuttava liiallinen hiilihydraattien syönti.”

On aivan totta, että insuliiniresistenssi lisää sydän- ja verisuonitautien riskiä valtavasti. On kuitenkin perusteetonta mustavalkoista ajattelua sanoa että se on “todellinen” syy, siinä missä kolesteroli ei. Useat asiat voivat vaikuttaa kroonisiin elintapasairauksiin. Ihminen voi olla insuliiniresistentti mutta jos LDL on kovin matala, sydäntaudin riski pysyy myös alhaalla. Toisaalta jos LDL on hurjan korkea, ei tarvita edes insuliiniresistenssiä sydäntaudin syntymiseen. Äärimmäisenä esimerkkinä harvinaista perinnöllistä kolesteroliaineenvaihdunnan sairautta kantavat lapset, jotka voivat saada ensimmäisen infarktinsa jo taaperoina. Ei ole insuliiniresistenssiä heillä. Myös koe-eläintutkimukset ovat osoittaneet että LDL on keskeinen syytekijä.

Insuliiniresistenssi on monimutkainen juttu, eikä sitä voi laittaa yksinomaan hiilihydraattien piikkiin.

Väitteen 10 arvio: turhaa mustavalkoistusta ja mutkien oikomista

Yhteenveto:

Kolesterolin merkitys valtimotaudissa on keskeinen. On kuitenkin olemassa pieni mutta sitäkin äänekkäämpi kriitikoiden joukko, jotka tehtaileva tällaisia ala-arvoisia mielipidekirjoituksia säännöllisesti. On hyvä että keskustelua käydään mutta sitä ei voi hyväksyä, että tieteellisistä faktoista pitää vielä vuonna 2017 taittaa peistä. Olisikin paljon hedelmällisempää kun viimeisetkin änkyrät hyväksyisivät että LDL on tärkeä seikka ja keskustelua käytäisiin vaikkapa sen ympärillä, mitkä ovat parhaat elintavat sen alentamiseen.

Itseäni turhauttaa, että joudun tällä tavalla puolustamaan kolesterolia alentavia lääkkeitä. En erityisemmin tykkää niistä, sillä mielestäni ne voivat olla monelle ”liian helppo” ratkaisu sydän- ja verisuonitaudin riskin alentamiseen. On suuri joukko ihmisiä, jotka voisivat saada kolesteroliarvonsa paremmaksi elintapojaan muuttamalla ja sen myötä tulisi koko joukko muitakin hyötyjä. Samalla kuitenkin tiedostan, että monelle elintapojen muutos voi olla kertakaikkiaan ylitsepääsemättömän vaikeaa. Toisaalta on niitäkin, joilla geneettisistä syistä elintavat eivät riitä. Tällaisille henkilöille lääkitys voi olla tarpeen ja silloin ne kyllä pelastavat henkiä.

Kolesterolia voi alentaa myös karppaamalla tai vaikkapa tietyillä ravintolisillä. Pääasia olisikin, että unohdettaisiin jo nämä huuhaateoriat siitä, etteikö alentaminen itsessään olisi tärkeää.

 

Omat sidonnaisuuteni: koska olen usein ottanut kantaa kolesterolikeskusteluun, minulla on asiassa ideologinen sidonnaisuus. Olen tällä hetkellä vakuuttunut tutkimusnäytön vahvuudesta mutta minua ei kiinnosta olla tietyn teorian kannalla – minua kiinnostaa se, mikä on TOTTA. Tästä syystä olenkin aikaisemmissa kirjoituksissani listannut seikkoja, jotka saisivat minut muuttamaan mieltäni kolesterolin merkityksestä. En edelleenkään saa rahaa miltään lääkefirmoilta enkä sellaista haluaisikaan. Minua kiinnostaa sairauden biologia ja teen työkseni sydäntaudin riskiarvion tutkimusta. Minulla on myös lähipiirissäni paljon sydänpotilaita ja haluan heille parasta mahdollista hoitoa. Itsellänikin on kova sukurasite sepelvaltimotautiin.

26 Comments

  1. Mainio ja asiallinen kirjoitus, hienoa!

    Kohdassa 6 on kuitenkin virhe: ”Tutkimuksessa oli koehenkilöinä sepelvaltimotautipotilaita, joilla LDL-kolesteroli oli jo laskettu statiinilääkityksellä n. 2,4 mmol/l:aan. Tämä on siis jo varsin alhainen taso ja se, missä se sepelvaltimotautia sairastavilla pitää olla.”

    Käypähoidon mukaan sepelvaltimotautia sairastavalla LDL-tavoite on < 1,8 mmol/l.

    Ironista, että kohta 6 alkaa: "Paholainen piileksii yksityiskohdissa." 😀

    1. Aivan totta, kiitoksia! Niin se muisti pettää ja pitäisi jokainen seikka muistaa tarkistaa.. Vauhdilla kirjoittaessa ei kuitenkaan aina malta pysähtyä (seliseli) 😉

      Korjasin, että suuren riskin potilailla, kelpaako?

      1. Kolesterolitason ja lääkkeen aloituksen arviointi on paljon kattavampaa kuin monesti ymmärretään. Kysessä on potilaan riskin kolesterolitason kokonaisuus. Uudet eurooppalaiset (ESC) suositukset perustuvat keskeisesti potilaan riskiin (jonka arviointi on erikseen tarkoin kuvattu) seuraavasti

        Very high-risk: LDL-C <1.8 mmol/L or a reduction of at least 50% if the baseline is between 1.8 and 3.5 mmol/L.

        High-risk: LDL-C <2.6 mmol/L or a reduction of at least 50% if the baseline is between 2.6 and 5.2 mmol/L.

        Low to moderate risk: LDL-C <3.0 mmol/L
        (115 mg/dL).

        Tarkemmat tiedot rsim riskin arvioinnista ja hoidon rajoista löytyvät esim taulukosta 13 linkissä: http://hyvinvointi.ts.fi/terveys-tiede/miten-ehkaisen-verisuonisairaudet/

        1. Joo, tuo on hyvä tarkennus! SCORE:n mukainen kokonaisriski tulee aina ottaa huomioon. Paletissa on paljon muutakin kuin kolesteroli.

  2. PAULI

    Sinunkaan jutuissasi ei kerrota, että statiinien teoreettinenkin hyötyvaikuttavuus on ratkaisevasti erilainen sepelvaltimotautien eri riskiluokissa. Tämä onkin ”tarkoituksella” systemaattinen virhe statiinin suosittelijoiden suuressa kansainvälisessä perheessä.

    Mitä mieltä olet statiinilääkityksen KUSTANNUSVAIKUTTAVUUDESTA suomalaisessa arkielämässä muistaen myös statiinin haittavaikutusten aiheuttamat kustannukset ?

    1. Suuren riskin potilailla ?
    2. Kohtalaisen riskin potilailla ?
    3. Pienen riskin potilailla ?

    Minun tapauksessa haittavaikutusten aiheuttamat laskettavissa olevat kokonaiskustannukset kirjanpitoni mukaan olivat noin 150 000 euroa. Terveyden menettämisen kustannusta ei ole edes arvioitu. Terveyden menettäminen johti esim. ennenaikaiselle eläkkeelle terveydellisistä syistä.

    Taustatietoa

    Turun yliopiston professori Risto Huupposen johtamassa STATEAM-tutkimuksessa on arvioitu, että statiinin käyttäjistä sepelvaltimotaudin näkökulmasta noin 26 % on suuren riskin potilaita, noin 46 % kohtalaisen ja noin 28 % pienen riskin potilaita. Myös pienen ja kohtalaisen riskin potilaat saavat statiinista haittavaikutuksia kuten suuren riskin potilaat.
    STATEAM-tutkimus on kestänyt jo 9 vuotta ja 10 kuukautta ja maksanut veronmaksajille hiukan yli 2 miljoonaa euroa. Tutkimuksen koontijulkaisua ei ole ainakaan vielä tuotu julkisuuteen.

    Statiinien ostokustannukset olivat 1995-2016 yhteensä 1 476 miljoonaa €. Tarkastelujakson viimeisen vuoden eli vuoden 2016 rahan arvoon inflaatiokorjattuna rahaa meni 1 703 miljoonaa €. Koko statiinihoidon kustannukset (lääkkeet + lääkärikustannukset) ovat olleet tämän päivän rahan arvolla yhteensä noin 2 miljardia euroa. Viime aikoina statiinien yksikkökustannukset ovat nousseet hyvin nopeasti.

    Vuonna 2016 simvastatiinin käyttäjiä oli 323 165 ja he maksoivat simvastatiinista 35.0 milj.euroa eli 108.3 euroa / henkilö. Vuonna 2011 simvastatiinin käyttäjiä oli 441 555. He maksoivat simvasta-tiinista 9.4 milj. euroa eli 21.3 euroa / henkilö. Kustannus ostajaa kohden nousi viisinkertaiseksi viidessä vuodessa.

    1. Ei, kyllä se on ihan yleistä tietoa ja itsekin olen usein kirjoittanut että statiinien hyöty on verrannollinen potilaan riskiin. Sen lisäksi myös alennetun LDL: määrään sekä hoidon kestoon. En ole perehtynyt statiinien kustannusvaikuttavuuteen suomalaisessa aineistossa. Maailmalta joskus nähnyt muutamia tutkimuksia mutta niitä voi olla hankala soveltaa kotimaiseen järjestelmään. Minulla ei siis ole asiasta vahvaa mielipdettä suuntaan taikka toiseen.

      Sen kyllä tiedän, että terveellisten elintapojen kustannusvaikuttavuus olisi väestötasolla taatusti monin tavoin parempi.

  3. Pauli

    Pari kysymystä taas. Tiedot olen poiminut vertailevasta KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS-selvityksestäni. Sitä olen tehnyt parin vuoden ajan. Se on asiantuntijakäsittelyssä tällä hetkellä.

    KESKI-IKÄ

    Sepelvaltimotautiin kuolleiden keskimääräinen ikä Suomessa nousi 1.9 vuotta aikavälillä 1990-1995 ja 1.2 vuotta aikavälillä 1995-2000 sekä 1.4 vuotta aikavälillä 2000-2005 ja vielä 1.3 vuotta aikävälillä 2005-2010, mutta keski-ikä ei nouse enää lainkaan. Asiaan tällä aikajaksolla vaikuttivat eniten radikaalit hoitokehitysten yhtäaikaiset muutokset; statiinilääkitys ja pallolaajennukset.

    Vuodesta 1995 vuoteen 2015 statiinien ostokustannus nousi 386 %. Statiinien käyttäjämäärä nousi 1277 %. Pallolaajennuksia tehtiin 1803 kpl vuonna 1995 ja 12 898 kpl vuonna 2015. Määrä kasvoi 7-kertaiseksi vuositasolla.

    1. Kumpi vaihtoehto nosti keski-ikää (1) statiinilääkitys vai (2) pallolaajennus enemmän aikavälillä 1995-2015 ?
    2. Kumpi vaihtoehto pettää nyt niin, että toisen vaihtoehdon varaan jää nykytilanteen ylläpito, toisin sanoen keskimääräisen kuoliniän alenemisen esto ?
    3. Kummalla vaihtoehdolla oli parempi kustannusvaikuttavuus aikavälillä 1995-2015, kun

    Statiiniin meni rahaa nykyarvolla esitettynä 1911 miljoonaa euroa.
    Pallolaajennuksiin meni rahaa nykyarvolla esitettynä 426 miljoonaa euroa

    Jatkossa yhteiskunnan kehitysrahaa ja potilaiden hoitorahaa pitää siirtää huonomman kustannusvaikuttavuuden hoidosta paremman kustannusvaikuttavuuden hoitoon.
    Kuummasta otetaan ja kumpaan lisätään rahaa ?

    1. Sama homma kuin edellisessä kysymyksessä, eli en valitettavasti ole perehtynyt statiinien kustannusvaikuttavuuteen niin paljoa, että osaisin vastata kysymyksiisi.

  4. ”Kyseinen lehti on vaikuttavuuskertoimeltaan (Impact Factor) varsin alhaisella tasolla, mikä usein näkyy julkaistavien tutkimusten tasossa.”

    BMJ Open kuuluu vaikuttavuuskertoimensa (2.369) perusteella kategoriansa (sisätaudit & yleislääketiede) ylimpään neljännekseen (38/154).

    Väite ”näkyy julkaistavien tutkimusten tasossa” on pitkälle menevä johtopäätös vaikuttavuuskertoimen perusteella.

    1. Joo, kieltämättä hieman huono sanavalinta joka vaatii perusteluja. Kiitoksia huomautuksesta!

      En siis tarkoittanut tasolla sitä, että tutkimukset olisivat suoranaisesti huonoja. Tarkoitin sitä että julkaistut tutkimukset on tehty useimmiten pienillä aineistoilla tai todella kapeilla erikoisaloilla. Voi myös olla, että menetelmät on valittu (jopa ihan perustelluista syistä, kuten kustannukset yms) sieltä heikoimmasta päästä. Kuten vaikkapa poikkileikkaustutkimukset. Näissäkään ei sinällään ole mitään vikaa, mutta niihin sisältyy paljon rajoituksia. Päädyin tähän johtopäätökseen selailemalla BMJ Openissa julkaistuja töitä.

      Omia tutkimuksiani on julkaistu vastaavan impaktin lehdissä ja jopa huonommissakin. Nekin ovat heikkotasoisia siinä mielessä, että meillä ei ole ollut tutkimuksia tehdessämme käytössä esimerkiksi pitkiä seuranta-aikoja potilaista. Kovemman impaktin lehdet vaativat tällaisia tietoja, jotka tekevät johtopäätöksistä vahvempia. Tuloksiamme emme epäile mutta olemme varovaisia niistä tehtävissä tulkinnoissa.

      Teen itse säännöllisesti vertaisarviointeja American Journal of Cardiology-lehdelle (ja huh! onkin aika päivittää tuo vuosia vanha Publons-profiili! 😀 ). Sen impakti on päälle 3, joten tiedän jotain siitä tasosta mitä tuolla edellytetään. Monet tutkimukset ovat open label-tyyppisiä, N:t ovat äärimmäisen pieniä, jne.

  5. PAULI

    Älä välitä ! Ei stiinihoidon kustannnusvaikuttavuudesta ole ainakaan Suomessa kenelläkään muullakaan mitään käsitystä. Selvitykseni yhteydessä kyselin näitä asioita moneltakin suomalaiselta asiantuntijalta.Valitettavasti heillä ei ollut käsitystä edes siitä, mitä statiinihoito on tullut maksamaan, vaikka statiinien ostokustannukset löytyvät helposti KELA:n lääkekorvausrekisteristä.

    En ole minäkään löytänyt kunnollisia ulkomaisiakaan kustannusvaikuttavuusselvityksiä. Ne ovat olleet suunnilleen näin: Statiinilääkitys vuodessa maksaa vain esim. 100 euroa. Vuodella jatkettu ihmiselämä on arvoltaan esim. 35000 euroa. Onpa hyvä kustannusvaikuttavuus. Esim. statiinin haittavaikutuksia ( esim. sairauslomia) ei ole huomioitu lainkaan.

    Statiini on vain yksi lääkeryhmä. Yhtä huonot näyttää olevan kustannusvaikuttavuustietämys myös muissa lääkkeissä. Tämä on johtanut kestämättömään tilanteeseen esim. KELA-korvausten nousevina kustannuksina. Tämän takia onkin nyt asiantuntijaporukka miettimässä, miten KELA-korvausjärjestelmää remontoidaan kustannusten hillitsemiseksi.

    1. Olen itse ymmärtänyt, että geneerisinä valmisteina saatavat statiinit olisivat jo ainakin potilaalle melko edullisia. Jääkö niistä vielä paljon KELAlle maksettavaa? Jos vaikka vertaa vanhoihin brändivalmisteisiin?

      1. Geneeristenkin simvastatiinien hinnat nousivat aikavälillä 2011-2016 viisinkertaiseksi.

        Patenttisuojan alla ei olekaan enää yhtään statiinia. Kela-korvaukset statiineista olivat 40 miljoonaa euroa viime vuonna 2016. Vuonna 2011 KELA-korvaukset olivat 18 milj.euroa.
        Statiinien ostajamäärä oli kahden prosentin tarkkuudella sama vuosina 2011 ja 2016. Lääkeyritysten välillä ei ole kilpailua.

        1. MIKÄ NURKKAKIVI PETTÄÄ ?

          Statiinien käyttäjiä on ollut kaikkiaan jo yli miljoona Suomessa. Vuodesta 2006 lähtien käytäjiä on ollut joka vuosi yli 600 000. Pallolaajennusten tarve on lisääntynyt jatkuvasti ja nopeasti. Esimerkikiksi vuonna 2009 tehtiin 8761 pallolaajennusta ja vuonna 2015 jo 12 898.
          Pallolaajennusten onnistumisprosentti oli 1990-luvun alkupuolella noin 50 % ja nykyään noin 95 %.
          Sydänkuolleisuus on viiden vuoden seurannassa pallolajennuksilla yllättävän vähäinen, vain 3 %.

          PALLOLLAAJENNUKSILLA HOIDETTUJEN POTILAIDEN TAPAUSTYYPIT 2015

          -noin 3 500 potilasta oli välittömässä hengenvaarassa (27 %) (ST-nousuinfarkteja)

          -noin 4 100 muuta potilaista sai jo kuoliota sydänlihakseen (32 %) (muita infarkteja)

          -noin 5 300 potilaista sai oireita helpottavaa hoitoa (41 %) (31 % stabiili angina pectoris)

          YHTEENSÄ 12 898 potilasta

          Kuitenkin sepelvaltimotautiin kuolleiden keski-iän kasvu on pysähtynyt. Väestön ikärakenne vanhenee jatkuvasti. Tämä tarkoittaa yksinkertaisella matematiikalla, että sepelvaltimotautiin kuolleiden keskimääräinen ikä nousee automaattisesti, vaikka yksittäisten potilaiden ikä ei nouse.
          Samalla matematiikalla sepelvaltimotautiin pitää osan SV-väestöstä kuolla vastaavasti aikaisempaa nuorempana. Vain näin keskimääräinen SV-tautiin kuolleiden ikä pysyy samana eli 81.1 vuotena.
          Ikävakionnilla ei tässä käsittelyssä ole merkitystä, koska keskimääräinen kuolinikä on matemaattinen keskiarvo.

          MIHIN KATOAA STATIINIEN HYÖTY ? Provosoivasti voisi väittää, että se, minkä ennakkoehkäisevä statiini jättää jälkeensä, korjataan menestyksellä pallolaajennuksilla.

          P.S. Numeroarvot ovat asiantuntijakäsittelyssä olevasta ”väitöstutkimuksestani”.

          1. Tulokset riippuvat iän vuoksi myös kehityksestä muissa tekijöissä. Diabetes, verenpaine, fyysinen aktiivisuus, ravitsemus jne.

  6. Kiitos Pauli, erinomainen kirjoitus. Ainoa kritiikki, jota voisi antaa on se, että vastaat liaankin hienovaraisesti 100% potaskaan, jota kyseinen herra suoltaa. Mutta lienee pakko luottaa siihen, että asialinja lopulta voittaa. 😉

    1. JUHANI HYVÄ

      Kerroit keväällä Hesarissa, että et hyökkää bogissasi ketään henkilöä vastaan. Olet nyt keksinyt, että voit hykätä minua vastaan Paulin blogissa. Haitanneeko tuo mitään.

      Kerropa nyt tarkemmin,mitä potaskaa tässä Paulin blogikeskustelussa olen syöttänyt ! Pelkät ylimalkaiset heitot eivät kestä tieteellistä kriittistä tarkastelua.

      PAULI
      Kerrot: Tulokset riippuvat iän vuoksi myös kehityksestä muissa tekijöissä. Diabetes, verenpaine, fyysinen aktiivisuus, ravitsemus jne.

      Olen aivan samaa mieltä kanssasi. Sepelvaltimotautien ja muidenkin sydänperäisten tautien riskitekijöitä tunnetaan monia kymmeniä.

      HISTORIAA

      Raju virhe tehtiin 1990-luvun alkupuolella, kun sepelvaltimotaudin ja muidekin sydänperäisten tautien suurimmaksi riskitekijäksi valittiin kolesteroli,vaikka muitakin riskitekijöitä on tosiaan monia kymmeniä. Toivottiin, että päästään vähällä, kun riskit poistetaan statiinilääkityksellä. Tämä johti siihen, että kentällä lääkärit sydäntautien eliminoimiseksi mittasivat lähinnä kokonaiskolesterolin ja määräsivät statiinilääkityksen.Tästä minulla on karvaiset omakohtaiset kokemukset alkaen vuonna 1998.

      Nyt sepelvaltiomotautiin kuolleiden keski-iän nousun pysähtyminen taitaa olla seurausta helppoon ratkaisuun (statiiniin) turvautumisesta. Statiinihan vaikuttaa vain kolesteroliin ja ehkä matala-asteiseen tulehdukseen (Paul Ridker). Kaikki muut riskitekijät jäivät sivuun.

      Alla linkin takana on paluu aikaan ennen statiinia. Kunpa voisimme palata vuoteen 1994 ja jatkaa sydäntautien ehkäisyä silloin meinatulla tavalla.

      https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=ZGVmYXVsdGRvbWFpbnxsZWlub3V0cmlhaW5lbnxneDo0OTc3NDY5MjZhNTZhYzc5

      1. Leino, eiköhän tässä ollut puhe itse kirjoituksestani ja Tohtori Tolosesta, eikä sinusta.

        Historiallinen tulkintasi on väärä. Kolesterolia ei ole ihan vain sattumanvaraisesti valittu kaikkien riskitekijöiden joukosta, vaan se on valittu sen vuoksi että se on syytekijä ja sen alentaminen on hyödyllistä. On olemassa myös sellaisia riskitekijöitä (esim. veren CRP), jonka alentaminen suoraan ei todennäköisesti tuo mitään hyötyä.

        1. ”On olemassa myös sellaisia riskitekijöitä (esim. veren CRP), jonka alentaminen suoraan ei todennäköisesti tuo mitään hyötyä.”Miten tämä mainintasi,onko ristiriidassa huslab hs-crp tutkimuksesta joka väittää ,että jos crp on<1 on valtimotaudin vaara vähäinen.

          1. Niin ei mulla ole linkkiä tutkimuksiin vaan tuolla huslab sivulla sanotaan että tutkimusten mukaan valtimotaudin riski on vähäinen jos crp<1

          2. Linkkiä huslabin sivuille juuri kaipailinkin.

            Mutta nyt siis ihan yleisellä tasolla, en näe tuossa ristiriitaa. CRP on ns. epäspesifi tulehdustilojen markkeri, eli sen kohoaminen voi johtua monesta asiasta. Esimerkiksi bakteeriperäisissä infektioissa se voi nousta hyvinkin korkealle. Hoitona ei kuitenkaan ole itse CRP:n estolääkitys, vaan antibiootti, joka tappaa ne bakteerit jotka nostavat tulehdusta mittaavan CRP:n. Tätä juuri tarkoitin lauseellani. Lievästi kohonnut herkkä CRP kertoo kyllä jotain elimistön matala-asteisesta tulehduksesta mutta sen laskeminen on vähän kuin yrittäisit lämmittää asuntoa hönkimällä lämpömittariin – mittaustulos voi parantua, mutta itse tilanne ei muutu miksikään.

            CRP nousee useimmilla ihmisillä tasaisesti iän myötä ja siihen on monta syytä. Myös etenevä valtimotauti nostaa sitä. Sen takia alhainen CRP kielii alhaisesta riskistä, sillä se voi viitata siihen että tauti ei ole edennyt vielä kovin pitkälle.

            LDL-kolesteroli itsessään aiheuttaa tulehdusta ja nostaa CRP:tä, eli LDL:n laskeminenkin usein laskee CRP:tä ikään kuin sivuvaikutuksena.

  7. HDL-KOLESTEROLI, MERCK, REVEAL, SIR COLLINS

    Pauli

    Mitä luulet, onnistuuko MERCK´n CETP-lääke lisäämään ”oikean” kokoisia ja näköisiä HDL-hiukkasia niin, että lääkkeestä on myös todellista TERVEYSHYÖTYÄ potilaalle koko elämän ajan kestävänä lääkityksenä ? Toisin sanoen: Onko Merck/ MSD vahvistettuna SIR Collinsilla parempi kehittäjä kuin Pfizer, Roche ja Eli Lilly ja kerää miljardit yksin ?
    Olen seurannut vuodesta 2006 asti tätä kisaa hieman kriittisesti. Alla linkin takana on seurantajuttuni:

    https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=ZGVmYXVsdGRvbWFpbnxsZWlub3V0cmlhaW5lbnxneDozMDlkMTFhZTE2ZDMxYWQw

    1. Täytyy sanoa, että kovin kriittinen olen. Tällä hetkellä omaan silmääni todennäköisin selitys REVEALin tuloksille on se, että lääke laski LDL-kolesterolia ja siitä mahdollisesti puuttui joku sellainen haitta, mikä on muissa saman luokan lääkkeissä peittänyt LDL-hyödyn. HDL-hiukkasten toiminta on edelleen varsin suuri mysteeri, vaikka siitä paljon tiedetäänkin. On kovin aikaista sanoa, mitä lääke niille tekee. Olemme sen suhteen paljon viisaampia kuukauden päästä.

      Kyseiseen lääkkeeseen liittyy myös paljon avoimia farmakodynaamisia kysymyksiä. On esimerkiksi viitteitä siitä, että se varastoituu elimistöön hyvin pitkäksi aikaa ja sitä voidaan mitata verestä jopa 2,5-4 vuoden(!) jälkeen viimeisen annoksen ottamisesta.

      Jos osoittautuu, että lääke ei tee mitään hyödyllistä HDL:n suhteen ja sen ainoa hyöty välittyy LDL:n kautta, kuulostaisi aika oudolta että näin erikoinen lääke saisi myyntiluvan. Meillä kun on LDL:n alentamiseen muitakin paljon paremmin tunnettuja keinoja.

  8. TIEDOTE 13.8.17:

    Sivun ylläpitäjä on reservin kertausharjoituksessa 14.-18.8. Tänä aikana ei tapahdu lainkaan sivun moderointia eikä kommenttien hyväksymisiä.

    Jatketaan keskustelua viikon kuluttua! 🙂

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *