Ajankohtaista: PUREskelua

On jälleen yksi niistä päivistä, jolloin otsikoiden klikkaukset laulavat, keskustelufoorumit ja sosiaalinen media kuhisee, ravitsemustutkijoiden luurit pärisevät ja kiireelliseksi merkityt sähköpostit pullistelevat inboxissa. Suuri ja mullistava tutkimus on julkaistu arvovaltaisessa lehdessä ja nyt kaikki mitä tiedämme ravitsemuksesta menee uusiksi.

Olen toistuvasti pyrkinyt muistuttamaan lukijoitani siitä, että terveysuutisten kriittisen arvioinnin kultainen sääntö on:

Pidä pää kylmänä. Tiede on jatkuva prosessi, missä jokainen uusi tutkimus on arvioitava laajemmassa kontekstissa huomioiden käytetyt menetelmät, aineisto ja niiden rajoitukset.

“Mullistavat” tulokset harvoin ovat tarkemmin katsottuna kovinkaan mullistavia. Tällaisina päivinä kultainen sääntö jää monelta unholaan. Luodaan siis tässä kirjoituksessa tarkempi silmäys siihen, mitä nyt on tapahtunut ja miten se vaikuttaa kenenkin elämään.

Mikä ihmeen PURE?

Tänään kohua herättävä tutkimus on tuttu jo helmikuusta. Silloin YouTubeen ilmestyi tutkimuksen johtajan, Salim Yusufin, esitelmä tutkimustuloksista. Hän esitti varsin raflaavia väitteitä ravitsemukseen liittyen ja sekös sai videon viraaliksi. Vauhtia antoi Yusufin tausta – hän on entinen Maailman Sydänjärjestön puheenjohtaja. Tuolloin Timo Kettunen kirjoitti blogiinsa aiheesta kommentaarin, mihin itsekin lyhyesti osallistuin. Pahimman pölyn laskeuduttua kirjoitin myös kaikista ajankohtaisista tutkimuksista, mitä Yusufin aiheuttama kohu jätti varjoonsa. Tuolloin oli tiedossa, että esitelmän tuloksista julkaistaan ennemmin tai myöhemmin vertaisarvioitu julkaisu. Kävi niin, että se oli 6kk myöhemmin ja tuo päivä on nyt.

Palautellaan siis mieleen, mistä tutkimuksessa on kyse.

Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) on jatkoa osin samojen tekijöiden INTERHEART-nimiselle tutkimukselle vuodelta 2004, missä kartoitettiin sydän- ja verisuonitautien sekä niiden riskitekijöiden esiintyvyyttä maailmanlaajuisesti. Siinä oli mukana hulppeat 52 maata ja tulokset olivat mielenkiintoisia. Tutkimusta käytetään usein viitteenä kun todetaan että n. 90% sydäntautiriskistä liittyy elintapoihin (tupakointi, veren lipoproteiinien suhde, verenpaine, diabetes, keskivartalolihavuus, psykososiaaliset tekijät, hedelmien ja vihannesten syönti, alkoholin käyttö sekä säännöllinen liikunta). Siihen kuitenkin liittyi selkeä puute: tutkimus oli tyypiltään tapaus-verrokkitutkimus eli siihen ei sisälly lainkaan ihmisten seurantaa pidemmällä aikavälillä. Idea on siinä, että esim. jokaista sydänkohtauspotilasta kohti etsitään tietyin kriteerein (esim. ikä, sukupuoli) vastaava verrokki ja katsotaan mitä eroja heillä on. Tällaiset tutkimukset on helpompi tehdä, (eikä noin massiivista tutkimusta muuten voisi tehdäkään) mutta aikaulottuvuuden puute tekee johtopäätöksistä varsin heikkoja, varsinkin kun kyse on kroonisista sairauksista jotka kehittyvät koko eliniän ajan.

Tutkijat käyttivät INTERHEARTista keräämäänsä kokemusta ja suunnittelivat PURE-tutkimuksen siten että siinä kyettäisiin tarkastelemaan paljon tarkempia kysymyksiä ja vetämään niistä vahvempia johtopäätöksiä. Tieteellisessä kirjallisuudessa on usein tapana julkaista erityisen isoista tutkimuksista kuvaus, missä kerrotaan mitä on tarkoitus tehdä ja millä keinoin. Tämä kertoo tiedeyhteisölle muiden aikeista (ei tarvitse suunnitella päällekkäisiä tutkimuksia) mutta se myös mahdollistaa yksityiskohtaisemman aineistojen ja menetelmien kuvauksen, mitä ei tarvitse tehdä enää myöhemmin varsinaisten tulosten yhteydessä. Näin on myös tehty PURE-tutkimuksen osalta.

PUREn tarkoitus oli valikoida maapallolta muutamia maita, jotka olisivat mahdollisimman kaukana toisistaan urbanisoitumisessa (kaupungistumisessa) sekä muissa yhteiskunnallis-taloudellisen kehityksen vaiheissa. Näin voidaan maksimoida eroavaisuudet, mikä helpottaa merkitsevien tulosten saamista. Tämä voi olla myös puute, mutta siitä enemmän myöhemmin.

Tarkemmin ottaen, PUREn tavoitteet ovat seuraavat:

Tutkimuksessa on siis edelleen mukana poikkileikkaus-osuus ilman ihmisten seurantaa. Sen lisäksi INTERHEARTista poiketen kaikista valituista maista värvättiin osa tutkittavista pienempiin ihmisryhmiin eli nk. kohortteihin. Näitä kohortteja pyrittiin alunperin seuraamaan 10 vuoden ajan, mutta lopulta seuranta-aika jäi keskimäärin 7 vuoden mittaiseksi. Tämä tekee johtopäätöksistä luotettavampia (mutta kaukana vedenpitävistä, kuten kohta näemme). Tarkoitus ei ollut vetää yhteen edustavaa otosta koko maailmasta, vaan kompromisseja jouduttiin tekemään mm. sen vuoksi, että tiedon keruu oli ylipäätään taloudellisesti mahdollista:

Mukaan valitut maat sijoittuvat Pohjois-Amerikkaan, Eurooppaan, Afrikkaan ja Aasiaan. Ne on jaettu bruttokansantuotteen perusteella kolmeen luokkaan:

Jokaisesta maasta valittiin vielä mukaan henkilöitä sekä kaupungeista, että maalta ( = se “rural” -osuus nimessä). Johtavat tutkijat organisoivat jokaiseen maahan omat tiimit keräämään dataa.

Lopputuloksena oli lähes 140,000 ihmistä 17 eri maasta ja yhteensä yli kuudestasadasta yhteisöstä. Hengästyttävä määrä dataa!

Kuten kuvauksesta nähdään, PURE on suorastaan monumentaalinen tieteellinen ponnistus, josta tekijät ansaitsevat valtavasti tunnustusta. Datan määrä ja aineiston ainutlaatuisuus ovat myös keskeinen selittävä tekijä, miksi tänään kohahduttaneesta tutkimuksesta on lääketieteen huippulehti Lancetissa kaksi julkaisua ja niiden kommentaaria, sekä toinen raportti (kommentaareineen) Lancetin “alalehdessä”, eli aineenvaihduntasairauksiin erikoistuneessa Lancet Diabetes & Endocrinologyssä. Lancetissa julkaistiin yksi raportti, missä katsotaan makroravinteiden (hiilarit, rasvat, protsku) yhteyttä terveyteen ja toinen, missä kokonaisia ruokia. Alalehteen päätyi raportti siitä, miten erilaiset ravinteet olivat yhteydessä veren rasva-arvoihin.

Tutkimuksesta on vielä näidenkin lisäksi odotettavissa useita raportteja, missä PUREskellaan (eehhehh) valtavaa kerättyä tiedon määrää monesta eri kulmasta. Nyt julkaistiin ensimmäiset, mitkä keskittyvät ravitsemukseen – ja sekös meitä kaikkia kiinnostaa!

Tutkijoiden keskeiset johtopäätökset omista tuloksistaan ovat kaikessa lyhykäisyydessään ne, että hiilarit on pahasta ja tyydyttynyt rasva ei (jopa hyvä). He vaativatkin ravitsemussuositusten uudistamista.

Extraordinary claims require extraordinary evidence

Valtava aineisto monesta maasta ja useita raportteja korkeatasoisissa lehdissä eivät automaattisesti takaa, että tutkijoiden johtopäätökset ovat hyvin perusteltuja. Tutkimukset on lukenut todennäköisesti vasta muutama ihminen (Lancetin vertaisarvioijat) ja tästä julkaisusta varsinainen tiedeyhteisön kritiikki vasta alkaa.

Miten tulokset on kerätty

Tällaiset ravitsemusepidemiologiset tutkimukset pystyvät määritelmänsä mukaan tarjoamaan ainoastaan assosiaatioita, eikä suoria syy-yhteyksiä. Tätä selittää kulunut esimerkki jäätelönsyönnistä ja hukkumiskuolemista – molempia esiintyy yhtä aikaa mutta toinen ei todennäköisesti aiheuta toista.

Tutkimusta arvioitaessa on siis huomattava ensimmäiseksi, että se ei pysty sanomaan suorista syy-seuraussuhteista mitään.

Ravitsemustutkimuksessa on kuitenkin usein pakko käyttää tällaistakin tietoa, sillä ruokavalion lukemattomia eri muuttujia on äärimmäisen vaikeaa, hidasta ja kallista tutkia satunnaistetuissa olosuhteissa koehenkilöillä. Keskeinen työkalu ovatkin kyselylomakkeet, missä selvitetään ihmisten syömisiä. PUREn vahvuus oli käyttää jokaisessa maassa erikseen räätälöityjä lomakkeita.

Tämä on keskeinen syy siihen, miksi ravitsemustiede on niin vaikeaa ja aiheuttaa jatkuvaa hämmennystä. Kyselylomakkeet syömisistä voivat johtaa harhaan (ihmiset valehtelevat tai muisti on muuten huono) ja elintapoihin liittyy niin valtava määrä sekoittavia tekijöitä että kaikkea on mahdotonta huomioida täysin. Ruoat ovat myös kokonaisuutean kovin erilaisia, vaikka niissä samoja makroravinteita olisikin.

Yrittää kuitenkin pitää, sillä tietoa tarvitaan kipeästi.

Yksi keskeinen keino korjata ihmisten raportoinnin aiheuttamaa vääristymää tuloksissa on toistaa kysely useita kertoja seurannan aikana. Elämässä voi tulla monenlaisia muutoksia, jotka vaikuttavat ruokavalioon. Tämä on käytäntö esim. useissa Harvardin yliopiston johtamissa ravitsemusepidemiologisissa tutkimuksissa, sillä he ovat osoittaneet että toistetut kyselyt tuottavat paljon luotettavamman tuloksen kuin yksi. Käy ihan näin maallikonkin järkeen.

Tästä päästään toiseen keskeiseen PUREn menetelmien puutteeseen: koehenkilöiltä kysyttiin vain kerran heidän ruokavaliostaan ja sen jälkeen heidän terveyttään seurattiin keskimäärin yli 7v.

PUREn tekijät itsekin myöntävät tämän tutkimuksensa puutteeksi. Itse en ainakaan suostu uskomaan, että ihmisten ruokavalio olisi niin pitkällä ajalla täysin vakio. Se muuttuu elämäntilanteiden, sairastumisten, tervehtymisten, painon, liikunnan jne mukaan. Siksi uskon mieluummin tutkimuksia, missä kysely toistetaan säännöllisin väliajoin – vaikka niihinkin pitää suhtautua terveellä varauksella.

Antakaamme tutkijoille anteeksi nämä puutteet, sillä on oletettavissa että toisen kyselyn teettäminen näin suuressa mittakaavassa olisi ollut käytännössä mahdotonta. Siitä voimme kuitenkin antaa heille sapiskaa, että näin merkittävistä heikkouksista huolimatta he esittävät hirmuisen vahvoja johtopäätöksiä ja vaatimuksia.

Eikä se valitettavasti jää siihen.

Kyselylomakkeilla on siis kartoitettu 17 maan asukkaiden syömistottumukset. Ihmiset tunnetusti syövät laboratoriossa eristettyjä erilaisia rasvahappoja, hiilihydraatteja ja proteiineja… ei kun ei. Ihmiset syövät RUOKIA, jotka niitä sisältävät. Tässä törmäämme PUREn kaksiteräiseen miekkaan – se on hyvin laaja mutta myös.. noh, laaja. Se on sekä hyvä että huono juttu. Huono se on sen vuoksi, että ympäri maailmaa ihmisten ruokavaliot vaihtelevat valtavan paljon. Katsotaanpa, mitä eri maissa esimerkiksi syödään hiilihydraatin lähteinä:

Kuvassa siis Top-5 hiilihydraatin lähteet. Muistathan, että tutkijoiden oma tulkinta oli että kaikki hiilihydraatit ovat pahasta.

Listalla esiintyy usein vaalea leipä, valkoinen riisi, limonadit ja jopa leivokset. Muutamissa paikoissa on myös banaani, linssit ja pavut. Vaatii melkoista mutkien oikomista niputtaa yhteen mineraali- ja vitamiinipitoiset linssit ja limonadi. Voisiko näillä olla erilaisia terveysvaikutuksia? Itse ainakin uskon niin. PURE-tutkijat eivät kuitenkaan ota analyyseissään huomioon lainkaan kokonaisten ruokien eriävää merkitystä. Sen sijaan he kyllä mainitsevat tulostensa tarkastelussa, että mahdollinen selitys hiilihydraattien haitallisille terveysvaikutuksille on juuri prosessoitujen hiilihydraattien käyttö.

Mutta hetkinen – eikös tämä ole huomioitu myös ravitsemussuosituksissa? No on tietenkin. Minkään maan suosituksissa ei taatusti ole mainittu limonadeja hyvänä hiilarinlähteenä. Silti tutkijat suosittelevat suositusten muuttamista. Alkaa haiskahtaa epäilyttävältä.

Keskeinen PURE-tutkimuksen makroravinneraportin puute nro 3: tutkimuksessa on valtava määrä erilaisia ruokia mutta kaikki hiilihydraatit niputetaan yhteen.

Sama koskee muuten kaikkia muitakin ravinteiden lähteitä. Esimerkiksi tyydyttyneen rasvan osalta Aasiassa tärkeitä lähteitä ovat maasta ja yhteisöstä riippuen mm. tee, kahvi, kala ja kookospähkinät (eikä muuten taida olla purkitettu trendikäs kookosrasva). Länsimaissa pihvi, juustot ja täysmaito. Tutkijoiden silmissä kaikki ovat samaa. Huomattavaa on myös, että kaikkein eniten tyydyttynyttä rasvaa syövät saivat sitä n. 13% kokonaisenergiastaan. Suositusten mukainen määrä on 10%, eli vain karvan verran yli. Itse en ainakaan lähtisi noin häviävän pienen eron perusteella kovin jyrkästi tuomitsemaan suosituksia vääräksi.

Kokonaisten ruokien terveysvaikutuksia on sitten tarkasteltu erillisessä raportissa. Sen mukaan vihannekset, hedelmät ja palkokasvit ovat yhteydessä alhaisempaan kuolleisuuteen. Tämähän on varsin hyvin suositusten mukainen tulos! Samassa raportissa ei tarkastella maito-, liha- ja munatuotteiden yhteyttä terveyteen. Ehkäpä sekin on tulossa myöhemmin.

Mitä puuttuu?

Yksi yleistyvä menetelmä ravitsemusepidemiologisissa tutkimuksissa on tarkastella “simuloidusti” erilaisten ravinteiden vaihtokauppoja. Myönnän avoimesti, että en täysin ymmärrä sen tarkkaa toimintaa ja vaikka suhtaudunkin menetelmään epäillen, uskon että sitä käyttävät tietävät asiasta enemmän kuin minä. Aikaisemmat tällä keinoin tehdyt tutkimukset ovat saaneet tulokseksi, että tyydyttyneiden rasvojen vaihto tyydyttymättömiin on terveellistä (Hooper ym, Chen ym & Jakobsen ym).

Pönkittääkseen tuloksiaan hiilareiden ja rasvojen terveysvaikutuksista, myös PURE-tutkijat tekivät tällaisen vaihtokauppa-analyysin. He havaitsivat, että hiilihydraattien vaihto monityydyttymättömään rasvaan toi terveyshyötyä. Toisaalta tyydyttyneen rasvan vaihto hiilihydraatteihin ei. Tämä on heidän mielestään selkeää kritiikkiä ravitsemussuosituksia kohtaan.

Otetaanpa kuitenkin happea ja mietitään tarkemmin.

Eihän suosituksissa sanota, että tyydyttynyt rasva pitää vaihtaa hiilareihin! Siellä sanotaan että tyydyttynyt rasva kannattaa korvata pehmeillä rasvoilla. Tässä vaiheessa olisikin tärkeää katsoa, miten PURE-tutkimuksissa tällainen vaihto toimii. Siitä kuitenkin päästään tutkimuksen keskeiseen puuttuvaan tietoon nro 1…

Tutkijat kritisoivat ravitsemussuosituksia mutta eivät tarkastele suoraan kovien rasvojen korvaamista pehmeillä, mitä suosituksissa korostetaan

Tämä on ehkä yksi suurimmista puutteista ja antaa vaikutelman siitä, että jotain jätetään tarkoituksella kertomatta. Sen sijaan tämä vaihtokauppa on jätetty erilliseen julkaisuun, missä tarkastellaan vain vaikutuksia veren rasva-arvoihin ja niiden simuloituihin kuolleisuusvaikutuksiin. Tässä sivuraportissaan tutkijat toteavat niin ikään, että suosituksia on muutettava koska tyydyttyneen rasvan korvaaminen tyydyttymättömällä ”parantaa joitakin mutta voi huonontaa toisia veriarvoja”. Nämä jälkimmäiset ovat siis ”hyvä” HDL-kolesteroli ja sitä kantava apolipoproteiiniA-I. Tässä näkee, että tutkijat eivät ole lainkaan perillä uusimmista kolesterolitutkimuksista, sillä niiden mukaan HDL-kolesterolilla ei ole suoraa syy-yhteyttä sydäntauteihin. Laskemisesta ei siis välttämättä ole haittaa. Silti tutkijoiden simulaatiot perustuvat siihen että näin voisi olla. Toisaalta tiedetään, että ”paha” LDL-kolesteroli (ja sitä kantava apolipoproteiini B) on syytekijä ja sen lasku kannattaa. Tutkijat siis tulevat tavallaan osoittaneeksi että tyydyttyneen rasvan vaihto tyydyttymättömään kannattaa, mutta eivät itse hoksaa tätä.

PUREn kaikki tarkastelut perustuvat siis siihen, että vertaillaan kautta maailman ihmisiä, jotka saavat tiettyjä ravinteita enemmän kuin toiset ihmiset. Tarkemmin ottaen, jokaisen ravinteen osalta ihmiset on jaettu viiteen eri ryhmään pienimmästä kulutuksesta suurimpaan. On kuitenkin selvää, että Bangladeshissä ja Kanadassa kaikkein vähiten hiilaria syövillä ihmisillä on melkoisen paljon eroja. Tutkijat kyllä tekevät parhaansa ottaakseen tämän huomioon matemaattisilla korjauksillaan mutta yksi hyvä keino tarkastella heidän malliensa toimivuutta olisi tehdä sama vertailu jokaisen maan sisällä. Tällöin he voisivat varmistaa, ovatko heidän tuloksensa paikkansapitäviä myös homogeenisemman väestön sisällä. Toisin sanoen, onko totta että eniten monityydyttynyttä rasvaa syövä iranilainen on terveempi, kuin vähiten syövä iranilainen.

Tutkijat eivät kuitenkaan tee tällaista tarkastelua. He eivät edes vertaile yksittäisiä maita keskenään. Sen sijaan, he keskittyvät vertaamaan mm. Aasialaisia ihmisiä ei-Aasialaisiin.

Yksi tutkimuksen hälyyttävimmistä piirteistä onkin juuri maiden välisen ja sisäisen vertailun puute.

Miten ihmeessä voidaan sanoa, että ravitsemussuosituksia pitää muuttaa, jos eri mantereilla syödään täysin erilaisia ruokia eikä vertailua tehdä edes yksittäisen mantereen sisällä?

Oma arvioni on, että tutkijat ovat kyllä tehneet näitä vertailuja mutta niissä ei ole saatu aikaan tilastollisesti merkitsevää eroa. Tällaiset on houkuttelevaa jättää pois, sillä varsinaiset merkitsevät erot ovat raflaavampia ja kiinnostavat ihmisiä enemmän. Eihän siinä mitään jos pointti on maksimoida erot ja raportoida tulos siten että mantereiden välillä on suuria eroja. Se on kuitenkin lisäsapiskan arvoinen töppi, että ilman olennaista maiden sisäistä tietoa lähdetään väittämään esim, että kaikki hiilarit yleisesti ottaen ovat haitallisia ja että suosituksia pitää muuttaa.

Toivon olevani väärässä – ehkä data ilmestyy myöhemmässä paperissa.

Tässä vaiheessa on jo käynyt selväksi, että tutkimusdataa on paljon ja tutkijat ovat olleet hieman valikoivia johtopäätöstensä suhteen. Jokainen voi kuitenkin lukea julkaisun ja nähdä jopa sellaista, mitä tutkijat eivät nostaneet esille.

Muita huomioita datasta

Koska tutkijoiden johtopäätös on mitä on, se on erityisesti paitsi median myös vähähiilihydraattista ruokavaliota noudattavien mieleen. Minulla ei edelleenkään ole mitään järkevää VHH:ta vastaan – sen puolesta on hyviä argumentteja. Minä kuitenkin vastustan huonoja johtopäätöksiä ja huonoa tiedettä.

Olen tässä huomauttanut monista tutkimuksen rajoituksista ja suoranaisista puutteista mutta otetaanpa hetkeksi sellainen kanta, että tutkijoiden johtopäätökset ovat niin sanotusti betonissa. Aineisto on luotettavaa ja käytetyt menetelmät virheettömiä. Tässä skenaariossa tutkimus ei annakaan karppaajalle aihetta juhlaan.

VHH:n kannattajat pitävät ruokavaliotaan terveellisenä. Näin voi olla, mutta sille on toistaiseksi verrattain vähän suoraa tutkimusnäyttöä. Sitä ei myöskään PURE tarjoile. Kun katsotaan hiilihydraatin kulutusta, vähiten hiilaria syövät eivät ole lainkaan suojassa kuolleisuuden tai sairastuvuuden suhteen.

Jos hyväksymme PUREn tulokset sellaisenaan, johtopäätös on myös se että vähäinen hiilarin saanti ei ole yhtään sen terveellisempää kuin keskimääräinenkään saanti.

Itse asiassa ongelmia alkaa tulla vasta kun kokonaisenergiasta yli 60% tulee hiilareista. Tähän pitää vielä liittää se huomio, että tulosta ajaa todennäköisesti limonadien, vaalean leivän ja muun “höttöhiilarin” vetäminen:

Mitä korkeammalle käyrä nousee, sen suurempi on laskennallinen kuolleisuuden tai sydänsairauden riski

Tällä tavoin tulkittuna, PURE itse asiassa myös tukee ravitsemussuosituksia sillä missään ei neuvota koostamaan yli 60 E-% höttöhiilarista sillä se on todennäköisesti haitallista.

Siinä missä hiilarit niputetaan kaikki yhteen, rasvoja on sentään jonkin verran eroteltu. Tyydyttynyt, kerta- ja monityydyttymätön rasva tarkastellaan erikseen. Olisi tietysti ollut hienoa jos tyydyttynytkin rasva olisi jaettu alaluokkiin, kun kerran tällaiselle reduktionistiselle tielle on lähdetty mutta näillä mennään. Puhumattakaan siitä, että monityydyttymätön rasva olisi tarkasteltu erikseen omega-3- ja -6-rasvoina.

Yksi keskeisiä, mielestäni ei-niin-järkevän-VHH-ruokavalion, argumentteja on se että tyydyttynyttä rasvaa pitää syödä koska kasvirasvat ovat monella tapaa haitallisia. Niiden kerrotaan nostavan tulehdusta ja vaikka mitä. Parhaat mahdolliset tutkimukset eivät koskaan ole vahvasti tukeneet tätä tulosta, eikä PURE ole poikkeus.

PURE ei anna tukea väitteille monityydyttymättömien rasvojen haitallisuudesta.

On myös huomattavaa, että kaikkien mielestä kaikkein pahimpia eli transrasvoja ei tarkasteltu lainkaan. Tutkijoiden käyttämä kyselylomake ei heidän mukaansa mahdollistanut sitä. Syitä voi vain arvailla.

Tutkimus ei myöskään anna tukea internetin villeimmille huhuille siitä että hedelmätkin voisivat olla haitallisia. Tai että palkokasveja kannattaa välttää niiden pelättyjen ”antiravinteiden” vuoksi. Nämähän olivat selkeästi yhteydessä parempaan terveyteen.

Mitä sitten lopulta jää käteen?

Epidemiologisten tutkimusten lukeminen on joskus yhtä paljon taidetta, kuin tiedettä. Tulkinnoille ja mielikuvitukselle on aina jonkin verran tilaa. Varsinkin tällaiset maailmanlaajuiset megatutkimukset sisältävät niin valtavat määrät tietoa, että niiden kokonaisvaltaiseen tonkimiseen uppoaa ammattilaisiltakin päiviä. Puhumattakaan tulevista lisätutkimusten vyörystä.

Tutkimuksen julkaisu on aina vasta keskustelun avaus. Sen jälkeen seuraa tiedeyhteisön vastaanotto. Tämän takia korostan aina kultaista sääntöä: pää kylmänä ja katsellaan miten homma etenee.

Joskus käy valitettavasti kuten nyt, että tutkijat vetelevät liian pitkälle meneviä johtopäätöksiä omasta datastaan. Uutiset tarttuvat tähän ja hyvin pian soppa onkin valmis.

Havainnoivat tutkimukset ovat parhaimmillaan silloin kun ne otetaan niin sanotusti hypoteeseja luovina. Tämä on varovaisin ja mielestäni kaikkein paras lähestymistapa. Epidemiologiassa nähdään kiintoisia assosiaatioita ja luotettavammissa tutkimuksissa testataan, ovatko ne totta. Ne usein avaavat enemmän kysymyksiä, kuin mihin vastaavat. Niin myös nyt ja niistä muistutetaan tutkimukseen liittyvässä kommentaarissa.

Voidaanko todella sanoa, että liha ja maitotuotteet (korkea proteiini) vähentävät kuolleisuutta? Millä mekanismilla? Voisiko kyse olla vain siitä, että tällaiset tuotteet ovat kehittyvissä maissa vaurauden merkki? Köyhällä ei ole varaa ostaa niitä ja siksi joutuvat tyytymään halpaan höttöhiilariin. Aikaisemmasta tiedetään, että varakkaammat ovat myös terveempiä ja kuolevat myöhemmin. He pääsevät halutessaan hoitoon. Mitä jos korkeampi hiilihydraatin saanti onkin mikroravinteiden puutteen merkki? Kuolleisuutta ei lisääkään se, että ravinnossa on paljon hiilaria, vaan se että siinä on liian vähän vitamiineja? Onko juuri näin, että vitamiini- ja mineraalipitoinen ravinto on sama asia kuin leivokset? Mikä on ravitsemusvalistuksen merkitys? Kuinka moni ihminen itse asiassa noudattaa maissa annettuja suosituksia? Ovatko yksittäiset ruoka-aineet yhteydessä suositusten noudattamiseen ja siten myös terveysvaikutuksiin? Miksi tuloksia ajaa kokonais- ja ei-sydänperäiset kuolemat? Miksi tyydyttynyt rasva näyttää suojaavan aivohalvauksilta vain Aasiassa?

Kaikki jäävät ilman vastausta.

Siksi onkin viisainta antaa tämän tutkimuksen olla vielä toistaiseksi omalla paikallaan – yhtenä lumihiutaleena ravitsemustutkimusten valtaisan jäävuoren huipun päällä. Ei anneta edes yli-innokkaiden tutkijoiden johtopäätösten häiritä vaan jatketaan tieteen etenemisen seurantaa.

Mitään muutoksia tämän perusteella ei vielä kannata tehdä – ei suosituksiin eikä sinun henkilökohtaiseen ruokavalioosi.

TL;DR:

  • PURE-tutkimus on massiivinen maailmanlaajuinen projekti mutta silti pelkästään havainnoiva tutkimus. Ei voi osoittaa syy-yhteyttä.
  • Menetelmissä on keskeisiä puutteita: 7v aikana vain yksi kysely ruokailutottumuksista, kokonaisista ruoista huomioidaan vain osa – kokonaisista ruokavalioista ei mitään
  • Tutkijat eivät kerro mitään maiden sisäisistä tai välisistä eroista – vertailu tehdään mannerten tasolla. He eivät myöskään tee kunnollista arviota tyydyttyeen ja tyydyttymättömän rasvan vaihtokaupasta
  • Tutkimuksista nähdään myös, että vähäinen hiilihydraattien saanti ei ole terveellisempää kuin keskimääräinen. Ongelmia tulee vasta kun höttöä tulee yli 60% energiasta.
  • Tutkijoiden omat johtopäätökset ravitsemussuositusten muuttamisesta ovat roimasti liioiteltuja. Monet seikat myös tukevat suosituksia

Huom: samaan aikaan tänään päättyvässä ESC2017-kokouksessa on julkaistu tuloksia, joiden mukaan LDL-kolesterolin alentaminen uusilla, pistoksilla annettavilla lääkkeillä jopa 0,2 mmol/l:aan on turvallista ja mahdollisesti jopa hyödyllistä. Lisäksi ”hyvää” HDL-kolesterolia laskeva lääke toi hyötyä sydäntapahtumissa mutta tarkemmin katsottuna se laski myös ”pahaa” LDL-kolesterolia ja hyöty tuli todennäköisesti sen välityksellä. Havaintoa tukee myös samaan aikaan julkaistu geneettinen tutkimus.

Ymmärrettävästi sekaannusta aiheuttaa tämä ravitsemustutkijoiden ja sydänpuolen tutkijoiden tulkintojen eroavaisuus. Tämä antaa kuitenkin painavan syyn pitää pää entistäkin kylmempänä ja antaa tutkijoiden tutkia, ennen hutkimista.

19 Comments

  1. Isoin mielessä heräävä kysymys on ”miksi”? Miksi tutkijat haluavat vetää mutkia noin suoriksi? Ei kai massajulkisuuden tavoittelu voi olla houkuttelevampaa kuin tieteellisesti luja tutkimus? Tai näyttää siltä, että kyllä voi. Ainakin massajulkisuuden saaminen on helpompaa. Mutta silti: miksi?

    1. Syitä voi vain arvailla.. Itse voisin epäillä tässä tapauksessa jonkinlaista ideologista vaikutinta. Ne kun ovat äärimmäisen voimakkaita. Voinhan itsekin sanoa että oma ideologinen sitoutumiseni kriittiseen ajatteluun ja skeptisyyteen on minun blogini kantava voima.

      Aikaisemmassa esityksessään PURE:n johtava tutkija Salim Yusuf viittasi Nina Teicholzin kirjaan ”Big Fat Surprise”. Kirja pyrkii osoittamaan miten hiilarit ovat pahasta ja tyydyttynyt rasva hyvästä (se vaikuttaa olevan osittain jopa plagioitu Gary Taubesin ’Good Calories, Bad Calories’-kirjasta, millä on täsmälleen sama viesti). Kirjan väitteet (kuten myös Taubesin) on moneen kertaan kumottu tutkijoiden ja alan harrastajienkin keskuudessa mutta keskeisessä viestissä on jotain ilmeisen vetovoimaista. Ihmisen suhtautuminen ruokaan voi esimerkiksi olla hyvin monen tekijän summa. Jos sattuu tykkäämään erityisen paljon juustosta ja pekonista, on houkuttelevaa etsiä kaikkia mahdollisia motiiveja sen tueksi. Tätä voi tehdä jopa tiedostamattaan. Toisaalta jotkut ihmiset suorastaan nauttivat valokeilassa paistattelusta ja valtavirtaa vastaan taistelemisesta. Yusuf ei ole asiassa ensimmäistä kertaa liikkeellä (kuten minun ja Timo Kettusen kirjoituksesta käy ilmi). Hänellä on varsin hankalan persoonan maine alan tutkijoiden keskuudessa.

      Enkä nyt toki sano, että kaikki olisi Yusufin harteilla – onhan tutkimuksessa valtava määrä muitakin tekijöitä. Voi kuitenkin olla, että viime kädessä kirjoituksen tarkkoja sanamuotoja ja lopullisia johtopäätöksiä on ollut viilaamassa pieni joukko. Jos he sattuvat olemaan sitä mieltä että nämä johtopäätökset sopivat johonkin laajempaan narratiiviin, tulos on siinä. Tässä on myös oiva keino saada isolle projektille valtava määrä huomiota. Ehkäpä jatkotutkimuksissa ollaan maltillisempia.

    1. En mitenkään, sillä en valitettavasti nyt ehdi lukea linkkejäsi 🙂

      Yritän paremmalla ajalla muistaa uudestaan! Tällä hetkellä tämä kirjoitus ja kannanottoni twitterissä poikivat varsin monenlaisia yhteydenottoja ulkomaita myöten.

    2. Lipidien kuljetusjärjestelmät kehossa ovat monimutkainen järjestelmä. Jotta voitaisiin tarkastella yksittäisen aineen, esimerkiksi niasiinin, vaikutuksia – tulee tuntea käänteinen kolesterolin kulutus kudoksesta maksaan. Toisena pitää tietää, miten heterogeeninen, ei suuren tiheyden, HDL muodostuu ja uudistuu. Niiden koko, muoto ja varaus vaihtelevat.

      Kolesteroli poistuu elimistöstä seuraavasti käänteisessä kulutuksessa;
      a) kudoksista plasmaan
      b) HDL -kolesterolin esteröinti ja uudelleen muodostus, jossa siis em. koko, muoto ja varaus voivat vaihdella
      c) kolesterolin suora kulkeutuminen maksaan
      d) epäsuora HDL -kolesterolin kohottaminen vakiintuneilla tavoilla; statiinit, fibraatit ja viimeisimpänä näistä niasiini, koska sen määrään voidaan vaikuttaa myös elintapamuutoksilla ruokavalion avulla.

      Kliinisten tutkimusten tuloksia on odotettava ennen ateroskleroottisen kardiovaskulaarisen taudin kliinistä hoitoa. Tietyt ruoka-aineallergiat tulee huomioida ts. niiden vaikutus lipidiaineenvaihduntaan..

      Hoidoista uusimmasta päästä ovat reseptoriaktivoidut agonistit ja geeniterapia (Muistanet varmaan yhden geenin muutoksesta syntyvät riskitekijät esim. diabetestyypeissä. Nämä geenimuutokset voivat olla joko perittyjä tai hankittuja ominaisuuksia).

      SOVELTAEN VAPAASTI;
      Mm. Tosheska (2017).

  2. Asiallisia huomioita tutkimusmenetelmistä, mutta on hyvä muistuttaa, että ravitsemussuosituksetkin perustuvat suurimmaksi osaksi havainnoiviin tutkimuksiin (jotka eivät voi osoittaa syy-yhteyttä) joissa käytetään ruokapäiväkirjoja. Eli tämä taustatiedoksi lukijalle, joka saattaa pitkän kritiikin selattuaan kuvitella, että nyt on julkaistu aivan poikkeuksellisen kelvoton tutkimus.

    Nähdäkseni tulokset eivät eroa mitenkään silmiinpistävästi aikaisempien tutkimusten kokonaisuudesta. Tyydyttymättömillä rasvahapoilla kuolleisuus oli hieman pienempi kuin tyydyttyneillä (ei välttämättä tilastollisesti merkitsevä ero näiden keskinäisellä vertailulla). Rasvan vaihtokauppa on osoittautunut tehottomaksi keinoksi kokeellisissa tutkimuksissa, jotka voivat osoittaa syy-yhteyden. Glykeeminen kuorma on osoittautunut ennenkin riskitekijäksi. Esimerkiksi Japanissa, jossa ruokavalio on perinteisesti ollut hyvin vähärasvainen, on saatu samansuuntaisia tutkimustuloksia:
    Low-carbohydrate diets and cardiovascular and total mortality in Japanese: a 29-year follow-up of NIPPON DATA80 http://dx.doi.org/10.1017/S0007114514001627

    Ks. myös Menten katsaus. Mente taitaa olla tässä PUREssakin mukana tutkijana. A Systematic Review of the Evidence Supporting a Causal Link Between Dietary Factors and Coronary Heart Disease http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1108492

    1. Joo, aivan hyvä tarkennus tuo että kyllä suosituksiakin perustellaan tämäntyyppisillä tutkimuksilla. Tässä kuitenkin sekä vahvuutena että heikkoutena tuo valtava spektri. Pohjoismaisiin suosituksiin ei käsittääkseni oteta silti havainnoivaa dataa Bangladeshistä tai Intiasta. Nythän ne ovat niitä maita, mitkä esim. kuolleisuustuloksia ajavat. Tämä on mielestäni tärkeä pitää mielessä. Havainnoivissa tutkimuksissa on aina hirmuinen määrä tulkinnanvaraa mutta tässä tietyllä tapaa enemmän. Epidemiologian kurssin 1. oppitunnilla opetetaan, että tärkeintä on vertailla mahdollisimman samanlaisia ihmisiä mutta vaihdellen altistuksia. Mitä moninaisempia ihmiset ovat, sitä suuremmaksi sekoittavien tekijöiden määrä kasvaa. Sitä ei pelkästään regressioanalyysin muuttujavalinnalla poisteta.

      Ja tulkinnanvara on juuri mielenkiintoinen juttu. Itse kun katson dataa niin puutteineen päivineen se suurimmaksi osaksi tukee suosituksia 🙂

      Unohdin myös korostaa sitä että tuo lipidipaperi on asetelmaltaan poikkileikkaus. Tässä on vielä yksi keskeinen puute: tutkijoilla olisi todennäköisesti ollut kyky analysoida tulokset siten että katsovat lipidiprofiilia pitkittäissuunnassa ja ottavat sen huomioon tuossa makroravinnepaperissa. Nyt tämä puoli on jaettu oudosti erilliseen paperiin, missä simuloidaan vaihtokaupan tuloksia perustuen olettamuksiin kausaliteetista. Tämä heikentää johtopäätöksiä mahdollisista syistä ja seurauksista entisestään. Vaihtokauppasimulaatio on myös osin ristiriidassa sen Mensinkin meta-analyysin kanssa, mistä on usein ollut puhetta. Esim tässä kaikki rasvat yhteydessä korkeampaan LDL:ään ja kokonaiskolesteroliin. En oikein usko semmoseen. Taannoisessa Yusufin esitelmässä annettiin sellainen kuva että myös lipididata olisi tehty samalla pitkittäisasetelmalla.

      1. Me tietenkin yritämme soveltaa Yusufin ja kumppanien dataa suomalaisiin olosuhteisiin, mutta hänen kannanottonsa (kuten datakin) on kohdistettu maailmanlaajuiseen tilanteeseen. Ei hän sano, että (varsin tuoreet) suomalaiset suositukset pitäisi kääntää päälaelleen. Siinä kuuluisassa esityksessä _muistaakseni_ kritiikki suosituksia kohtaan oli myöskin hieman takautuvaa. Ovathan ne muuttuneet hiljalleen pois vähärasvaisuuden tavoittelusta niin Suomessa kuin muuallakin. Tilanne oli pari kolme vuosikymmentä sitten hieman erilainen kuin nykyään.

        WHO:n suositus taitaa olla edelleen 55-75 E% hiilihydraattia (Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases, 2003) ellei sitten uudempi suositus ole mennyt minulta ohi.

        1. Mikä näissä tuloksissa on mielestäsi sellaista, että siitä voidaan ottaa joku sovellus suomalaiseen väestöön?

          Itselleni jäi siitä kuuluisasta esitelmästä mieleen, että Yusuf kehui kritiikittä Teicholzin kirjaa ja sanoi mm. että burgerista kannattaa syödä pelkkä pihvi ja heittää leipä mäkeen. Ei kyllä mielestäni kovin hyvin perusteltavissa tämän datan perusteella 🙂 Noh, mutta oli mitä oli, nyt tulokset ovat paperilla ja niillä mennään. Kun olen seurannut tutkimuksen uutisointia maailmalla, muut kirjoittajat ovat olleet lausunnoissaan varsin maltillisia. He ovat mm. sanoneet että tärkein sovellus voisi olla kiinnittää kehittyvissä maissa huomiota siihen että ihmiset söisivät laadukkaampia hiilihydraatteja ja määrällisesti vähemmän (ei siis sitä yli 60%:a). Lisäksi he ovat todenneet että varsinkin köyhemmillä alueilla suositus hedelmien ja vihannesten syönnistä voisi olla ”armeliaampi”, mihin ihmisillä on paremmin varaa. Yusufin lausunnot ovat myös olleet jokseenkin asiallisempia kuin alkuvuodesta, joskin hän ei malta olla piikittelemättä AHA:n suuntaan puhuen siitä mm. ”kirkkona”. Hän on tunnettu varsin värikkäänä persoonana 🙂

          En tiedä, mikä on WHO:n suositus, enkä myöskään sen roolia jäsenmaiden suositusten ohjeistuksessa. Ymmärtääkseni monet maat laativat suosituksensa varsin itsenäisesti (meilläpäin homma lähtee Pohjoismaiden tasolta).

          WHO on muutenkin enemmän poliittinen, kuin tieteellinen organisaatio. Heiltä löytyy paljon omituisia kannanottoja, kuten akupunktion puoltaminen.

          1. Mitenkö voitaisiin soveltaa suomalaisiin? Aika vähän – ehkäpä sen verran, että suosituksen yläraja hiilihydraateille on aika lailla sopiva. Olisi mielenkiintoista nähdä Ruotsista kerätty data, etenkin, jos se on aivan viime vuosilta.

            Vilkaisin vielä AHA:n nykyistä suositusta. Siinä taitaa olla suurimmaksi osaksi luovuttu prosenttilukemista, mutta jäljellä on tyydyttyneelle rasvalle suositus 5-6 E%, joka on paljon suomalaista suositusta tiukempi. Muistatko, millainen hiilarisuositus AHA:lla on ollut aikaisemmin?

          2. Toisaalta on hankala sanoa, olisiko siitä haittaa jos hiilareita tuleekin sen päälle 60 pinnaa mutta laadukkaammista lähteistä. Nythän on vahvasti syytä olettaa, että kuolleisuustulokset ovat peräisin kehittyvistä maista mahdollisesti ravintoköyhän hötön kontekstissa. Noh, mutta se on spekulaatiota kunnes lisää papruja pukkaa ulos. Toivon mukaan myös tuolta Ruotsista.

            En ole niin tarkoin seurannut AHA:n suosituksia, että muistaisin hiilariprosentit. Heillä tuo tyydyttyneen rasvankin suositus on mielestäni turhan tiukka, enkä muista nähneeni siellä mitään kovin selkeää tutkimusnäyttöä sen puolesta. On jännä ajatella, että esim muutamia vuosia sitten AHA luopui dyslipidemian suosituksissaan kolesterolin tavoitearvoista, sillä niiden puolesta ei ollut suoraa näyttöä. Tämä päätös sai aika paljon kritiikkiä osakseen ja mm. Euroopassa, Kanadassa ja Aasian maissa pidettiin edelleen kiinni rajoista. Tämä perustui siihen, että kokonaisnäytön tulkittiin tarkoittavan että ”mitä alempi, sen parempi”, ja tavoitearvot ovat hyvä keino saavuttaa haluttu taso. AHA:n suositus oli suhteellinen ja käsitti pelkästään prosentuaalisen LDL:n laskun. Sittemmin monet tutkimukset ovat tukeneet ”alempi parempi”-tulkintaa ja lähiaikoina odotetaankin että raja-arvot palaavat myös AHAn suosituksiin.

            No nyt lähti rönsyilemään mutta pointti siis se, että jännästi ravintosuositusten työryhmässä voidaan vetää aikalailla hatusta safalle raja-arvo (vähä niinku ”alempi parempi”-tyyliin) vaikka sille ei ole sitä suoraa todistusaineistoa. Onpa siellä tietysti eri ihmiset puuhaamassa mutta tällaiset ovat jokseenkin isoja linjanvetoja kun näyttöä kerätään.

  3. Tuon rasvoja ja hiilihydraatteja käsittelevän paperin Statistical analysis -kappaleessa kerrotaan, että tilastomalliin otettiin mukaan myös seitsemän eri aluetta (region) ja eri tutkimuskeskukset. Itse en ymmärrä tilastotiedettä tarpeeksi hyvin, mutta ehkäpä joku viisaampi osaa selittää tämän käytännön merkityksen. Eikös tuo tarkoita, että eroja (hiilareiden ja rasvan yhteydessä kuolleisuuteen) oli myös alueiden sisällä eikä pelkästään niiden välillä?

    1. Nähdäkseni tuo kohta tarkoittaa sitä, että he käsittelivät yksittäisistä ihmisistä peräisin olevaa dataa ryhmitellen heidät maantieteellisiin alueisiin. Hei eivät kuitenkaan raportoi, oliko näiden alueiden välillä tai sisällä eroja. Luultavasti sellaisiakin pyörittelyjä on tehty, sillä se ei ole monen sekunnin homma kun data on saatu siistittyä ja oikealle ihmiselle. R-kielellä muutama yksinkertainen, parin rivin skripti ja se on siinä. Toisaalta samassa kappaleessa myös viitataan siihen, että ”region subgroup analysis”-tarkasteluun ei riittänyt tilastollinen voima. Tämä on ymmärrettävää, sillä incidence rate oli hämmästyttävän pieni. Joissakin pohjoismaisissa kohorteissa se on tuplat.

  4. ”Tästä päästään toiseen keskeiseen PUREn menetelmien puutteeseen: koehenkilöiltä kysyttiin vain kerran heidän ruokavaliostaan ja sen jälkeen heidän terveyttään seurattiin keskimäärin yli 7v.”

    Blogisti jatkaa: “…Itse en ainakaan suostu uskomaan, että ihmisten ruokavalio olisi niin pitkällä ajalla täysin vakio…”

    Blogisti kuitenkin sujuvasti viittaa havaintotutkimuksista tehtyyn meta-analyysiin (Jakobsen MU ym. Am J Clin Nutr 2009;89:1425-32), jossa todetaan: “…Only baseline information regarding dietary habits was available…” (Jakobsen MU ym.)

    En itsekään suostu uskomaan, mutta maalitolppien pitäisi pysyä paikallaan.

    ”Epidemiologiassa nähdään kiintoisia assosiaatioita ja luotettavammissa tutkimuksissa testataan, ovatko ne totta.”

    Suuri osa ravitsemustieteellisistä ”faktoista” perustuu havaintotutkimuksista johdettuihin heikkoihin tilastollisiin yhteyksiin, jotka voidaan poisselittää pienilläkin mittaamattomilla sekoittavilla tekijöillä. Mitä heikompi yhteys altisteen ja vasteen välillä, sitä pienempi E-arvo tarvitaan poisselittämään tämä yhteys (VanderWeele TJ ym. Ann Intern Med 2017;167:268-274).

    Esimerkiksi PURE-tutkimuksen tyydyttyneitä rasvoja koskevassa analyysissä todettiin hasardisuhde 0,86 (95% luottamusväli 0,76 – 0,99) ylimmän versus alimman viidenneksen suhteen koskien kokonaiskuolleisuutta. E-arvo on 1,6 riskisuhteelle (approksimoitu hasardisuhteesta) ja luottamusvälin ylärajalle 1,1. Toisin sanoen tulos voitaisiin poisselittää mittaamattomalla sekoittavalla tekijällä, joka yhdistyy sekä altisteeseen että vasteeseen minimissään riskisuhteella 1,6 ehdolla vakioidut kovariaatit. Ja E-arvo 1,1 riittäisi tekemään kyseisestä yhteydestä ”negatiivisen”. Herkkyysanalyysien tekeminen, kuten E-arvojen laskeminen, pätee luonnollisesti kaikkiin havaintotutkimuksiin eikä ainoastaan PURE-tutkimukseen.

    Toisaalta Cochrane-katsauksessa todettiin kokonaiskuolleisuuden osalta riskisuhde 0,97 (95% luottamusväli 0,90 – 1,05) kun tyydyttyneitä rasvoja vähennettiin interventioryhmässä (Hooper L ym. Cochrane Database of Syst Rev 2015;6:CD011737).

    Yhtä kaikki tutkimusten ”laatu” taitaakin itse asiassa olla vain synonyymi ”oikeanlaisille” tuloksille.

    1. Viittauksissani yritin tuoda esiin sitä, että jos samaa havaintoa on tarkateltu erilaisilla menetelmillä, kannattaa kallistua vahvemman puoleen. Siksi mainitsin mm. Harvardin johtamien tutkimusten käytännön. Jakobsen on mukana, koska en ainakaan tiedä että vastaavaa vaihtokauppameta-analyysiä olisi tehty siten että kaikissa mukanaolevissa tutkimuksissa olisi toistuvat kyselyt. Jos tiedät, ole hyvä ja linkitä se niin katsotaan onko syytä korvata jatkossa viittaukset sillä. Toistaiseksi mennään parhaalla, mitä on.

      En ole vielä perehtynyt tuohon E-arvon käyttöön. Se vaikuttaa kyllä mielenkiintoiselta idealta mutta ei ole vielä vakiintunut epidemiologisessa tutkimuksessa. Seuraan säännöllisesti mm. International Journal of Epidemiologyä, missä käydään jatkuvasti keskustelua alan menetelmien kehityksestä. Katsotaan, miten se alkaa ottaa tuulta purjeisiinsa.

      Kokonaiskuolleisuus ei ole oikea endpoint rasvojen vaihtokauppatutkimuksissa. Siihen kuuluu niin infektioiden aiheuttamat keuhkokuumeet kuin auto-onnettomuudetkin. Emme suinkaan oleta, että rasvojen vaihtokauppa vähentäisi niitä. Sen sijaan olennaista on katsoa sydän- ja verisuonitapahtumia. Niihin Hooper et al. löysivät pienen viitteen hyödystä.

      Se on kyllä aivan totta, että ravitsemusepidemiologia on monin paikoin heikkoa näyttöä. Se on kuitenkin paremman puutteessa yksi olennainen osa kokonaiskuvaa piirrettäessä.

      1. Kokonaiskuolleisuus on tutkimusmenetelmällisesti harhattomin päätetapahtuma. Subjektiiviset päätetapahtumat, kuten sydäninfarktit, voivat yliarvioida intervention tehoa kun sokkouttamisessa tai satunnaistamisessa on puutteita (Savovic J ym. Health Technol Assess 2012;16:1-82).

        Blogisti nosti esille Ajankohtaista: kolesteroliteoria elää ja voi hyvin-kirjoituksessaan, että ”…statiinien hyöty näkyy myös kokonaiskuolleisuudessa…”
        Samalla logiikalla pitäisi kokonaiskuolleisuus jättää täten huomioimatta statiinien osalta.

        Cochrane-katsauksessa (Hooper L ym. Cochrane Database of Syst Rev 2015;6:CD011737) kolmesta primaaripäätetapahtumasta ja viidestä sekundaaripäätetapahtumasta ainoa ”positiivinen” tulos eli sydän- ja verisuonitautitapahtumat piti sisällään erinäisiä enemmän tai vähemmän subjektiivisia komponentteja, kuten sydäninfarktit, rasitusrintakivut, aivohaverit yms. Tämän päätetapahtuman osalta todettiin riskisuhde 0,83 (95% luottamusväli 0,72 – 0,96) ja tutkimusten välillä oli vaihtelua, kuten esimerkiksi I^2:n osalta voidaan todeta (65%).

        Tähän voidaan esimerkiksi soveltaa algoritmia, jolla I^2 pienennetään halutulle tasolle, kuten alle 50 ja 25 prosentin, poissulkemalla tutkimus tai tutkimuksia meta-analyysistä (Patsopoulos NA ym. Int J Epidemiol 2008;37:1148-57).

        Toisaalta jos sovelletaan Pereiran ja Ioannidisin tutkimusta (J Clin Epidemiol 2011;64:1060-9) kyseiseen Cochrane-katsauksen tulokseen, niin oikean positiivisen tuloksen posteriorinen todennäköisyys (kredibiliteetti) on 34 – 72 prosenttia riippuen oletuksista. Toisin sanoen kyseinen tulos olisi väärä positiivinen 28 – 66 prosentin todennäköisyydellä.

        Tämän tutkimuksen kontekstissa Hooperin ym. Cochrane-katsauksen kyseinen tilastollisesti merkitsevä tulos ei siten ole kovin uskottava.

        1. Miten infarkti on subjektiivinen, kun se sairaalassa diagnosoidaan esim. EKG:n avulla? Sama koskee aivohalvauksia – niissäkin on kovin vähän subjektiivisuutta. Eikä Savovicin katsauksessa puhuta näistä käytännössä mitään. Ja korjaa, jos olen väärässä mutta siinä ei myöskään mitenkään perustella miksi kokonaiskuolleisuus olisi harhattomin – sehän määritelmänsä mukaan sisältää myös subjektiiviset kuolinsyyt. Lisäksi, mitä syitä sinulla on olettaa, tässä tapauksessa puutteita sokkouttamisessa/satunnaistamisessa?

          Statiinikommenti liittyy siihen, että kyllä se sydäntapahtumienkin lasku alkaa lopulta tehdä eroa kokonaiskuolleisuuteen mutta se vaatii valtavan määrän ihmisiä ja/tai tapahtumia. Jotta se saataisiin näkyviin, statiinitutkimuksia pitää niputtaa yhteen useita. Kun noita ravitsemustutkimuksia katsoo, niissä tapahtumien määrä on vielä auttamatta liian pieni näkyäkseen kokonaiskuolleisuudessa. Katsotaan uudestaan, kun ännää on enemmän.

          Ei tuo tulos välttämättä olekaan tilastollisesti kovin uskottava ja kuten sanoin, muutenkin kyse on heikosta todistusaineistosta. Tämä kuitenkin sopii melko hyvin mekanistisiin selitysmalleihin ja on toistaiseksi puutteineenkin lajissaan parasta näyttöä. Sillä mennään, kunnes parempaa on tarjota tilalle.

          1. Sydänsähkökäyrien (EKG) tulkintaan liittyy subjektiivista komponenttia myös kardiologeilla (esimerkiksi Jayroe JB ym. Am J Cardiol 2009;103:301-6, McCabe JM ym. J Am Heart Assoc 2013;2:e000268).

            Jos palataan Savovicin ynnä muiden artikkeliin ja taulukkoon 6, niin siinä muun muassa sydäninfarktit on luokiteltu nelosluokan päätetapahtumiksi eli ”subjectively assessed”. Kokonaiskuolleisuuden kontekstissa on vähemmän merkitystä esimerkiksi löytämisharhan (detection bias) kannalta jos päätetapahtumien arvioija ei ole sokkoutettu. Kokonaiskuolleisuuden osaltahan tutkittava on menehtynyt riippumatta syystä.

            ”Lisäksi, mitä syitä sinulla on olettaa, tässä tapauksessa puutteita sokkouttamisessa/satunnaistamisessa?”

            Viittaan Hooperin ym. Cochrane-katsauksen Risk of Bias-kuvaan (kuva 2), jossa esimerkiksi ryhmiinjaon naamioinnin (allocation concealment) osalta katsottiin harhan riskin olevan pieni neljässä ja epäselvä lopuissa seitsemässä tutkimuksessa (yhteensä 11 tutkimusta koskien sydän- ja verisuonitautitapahtumia). Tai sokkouttamisen osalta katsottiin harhan riskin olevan pieni ainoastaan yhden tutkimuksen osalta.

            ”Kun noita ravitsemustutkimuksia katsoo, niissä tapahtumien määrä on vielä auttamatta liian pieni näkyäkseen kokonaiskuolleisuudessa. Katsotaan uudestaan, kun ännää on enemmän.”

            Hooperin ym. Cochrane-katsauksessa kokonaiskuolleisuus perustui 3276 päätetapahtumaan ja luottamusvälin ylä- ja alarajansuhde on 1,2 (1,05/0,90) eli arvio on tilastollisessa mielessä sanoisin kohtuullisen tarkka, vaikka onkin ”negatiivinen”. Ja tämä tulos on käytännössä identtinen vuoden 2012 Cochrane-katsauksen (Hooper L ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD002137), jossa päätetapahtumia oli 1016 enemmän [riskisuhde 0,98 (95% luottamusväli 0,93 – 1,04)].

            Jos tutkimuksessa raportoidaan tulos esimerkiksi P-arvolla 0,15 ja tutkimuksen otoskokoa kasvatetaan esimerkiksi 10-kertaiseksi, niin on noin 19 prosentin todennäköisyydet, että tulos on edelleen ei-merkitsevä raja-arvolla 0,05 ja noin 15 prosentin todennäköisyydet, että P-arvo on suurempi kuin alkuperäinen 0,15 (Wood J ym. BMJ 2014;348:g2215).

            Toisin sanoen on virheellistä olettaa, että tilastollisesti ei-merkitsevä tulos tulee vääjäämättä tilastollisesti merkitseväksi kun otoskokoa kasvatetaan.

          2. Ok, kävin vielä läpi Savovicin tarkemmin ja luulen oivaltaneeni paremmin, mitä tarkoitat tuolla subjektiivisella endpointilla vs. kokonaiskuolleisuudella. Itse asiassa varsin mielenkiintoinen seikka, joten kiitoksia!

            Kokonaisuudessa tuo ero ei kuitenkaan anna syytä tyystin hylätä tuota tulosta kardiovaskulaaritapahtumista. Argumentoit puhtaasti matematiikan pohjalta mutta lopputulema on aina sama: tulokseen liittyy epävarmuutta. Ehkä sinun mielestäsi tulos on epäuskottava numeroiden valossa mutta itse otan huomioon laajemman kontekstin: se on uskottava biologisessa mielessä. Tutkimuksessa havaitaan, että vaihtokauppa todennäköisesti parantaa kolesteroliarvoja, minkä edelleen muiden tutkimusten perusteella tiedetään alentavan sydäntapahtuminen riskiä (kuolettavien ja ei-kuolettavien). Vaikka tätä meta-analyysiä pyörittelee miten päin vain, se on kuitenkin vain yksi pisara kokonaiskirjallisuuden meressä. Vaikka kyseessä ovatkin RCT:t, ravitsemuspuolella niihin liittyy aina merkittäviä haasteita, mitkä eivät poistu vaikka kuinka meta-analysoi. Monet eivät esimerkiksi pysty olemaan täysin ”aitoja” rasvojen vaihtokauppatutkimuksia, vaan kokonaisia ruoka-aineita vaihtuu myös ja siinä sivussa vaikutuksetkin voivat olla vaihtelevia.

            Jos argumentoit, että kokonaiskuolleisuus tässä tapauksessa paljastaa totuuden, sinun tulee selittää miksi paranevat kolesteroliarvot eivät toisi hyötyä. Sellaisten hypoteesien selitysvoima on kokonaiskirjallisuuden valossa paljon heikompi kuin sen, että epävarmuudestaan huolimatta sydäntapahtumien vähenemä voi olla totta.

            Mitä ännän kasvattamiseen tulee, Campbell huomauttaa myös että piste-estimaatin paikka ei tietenkään ole kiinteä. Mikään ei teoriassa estä sitä etteikö mukaan voisi tulevaisuudessa tulla tutkimus, jossa piste-estimaatti on roimasti ykköstä pienempi, jolloin se siirtäisi myös luottamusväliä enemmän merkitsevän suuntaan. Lienee epätodennäköistä, että tällaista tutkimusta tulee, sillä yksittäisten ravinteiden vaihtokauppojen vaikutus on todennäköisesti kokonaisen elintavan ja ruokavalion kontekstissa pieni.

            Epätarkkuuksistaan huolimatta, ei ole mitään syytä epäillä sitä neuvoa että omista kolesteroliarvoistaan kannattaa olla perillä. Jos niissä on parantamisen varaa, rasvojen vaihtokauppa voi olla siihen tärkeä työkalu muiden joukossa.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *